MMF可用于诱导和维持治疗顽固性ANCA相关性血管炎

霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)是一种临床常用的免疫抑制剂,在肾脏病领域用于狼疮性肾炎合并血管病变、紫癜性肾炎和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎等肾脏病的治疗。 国内外大量的临床对照性研究证明 MMF 治疗狼疮性肾炎(LN) 的缓解率显著高于环磷酰胺。

临床实践中，约20％左右ANCA相关血管炎(AAV)患者对CTX治疗无反应，即治疗抵抗，表现为肾功能进行性下降伴活动性尿沉渣，或持续肾外活动。胡伟新等研究吗替麦考酚酯(MMF)临床观察发现，CTX治疗抵抗的AAV使用MMF诱导治疗仍能获得缓解，并可于维持治疗。我们 采用MMF治疗19例有严重肾损害的MPA或WG，8例(42．1％)获得完全缓解，7例部分缓解(36．8％)。

ANCA相关性血管炎免疫治疗肺部感染发生率较高

杨柳等回顾性分析ANCA相关血管炎(AAV)治疗过程中并发感染的流行病学和临床特点及其危险因素。纳入241 例活动性 AAV 患者（男性 97 例，女性 144 例，年龄 12～78 岁）。诱导治疗采用激素联合间断环磷酰胺静脉冲击疗法（IV-CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）或多靶点。感染指根据临床表现、影像学检查及病原学证据诊断为中重度的感染。回顾性分析感染的发生规律、临床特征及危险因素。

结果

（1）241 例患者均有肾脏损害，56 例（23.2%）治疗初期需即时肾脏替代治疗，74 例（30.7%）伴肺部受累；

（2）随访 0.5～155 月（中位 15 月）期间 37 例（15.4%）共发生 51 次感染（12 例感染 2 次，1 例感染 3 次）。单用激素(n=77)、IV-CTX(n=54)和 MMF（n=92）诱导治疗期（指 6 个月以内）的感染发生率分别为 14.2%、7.4%和 8.7%；

（3）感染发生时间：33 次（64.7%）感染 发生在治疗 6 个月内，其中 3 个月内 23 次（占 45.1%），3-6 个月 10 次(19.6%)。6 月后发生 18 次（35.3%）；

（4）感染部位最常见为肺（n=41，80.4%），其次为皮肤（n=5，9.8%）、消化道 （3.9%）和泌尿道（3.9%）；感染病原体细菌最常见（76.5%），其次为深部真菌（11.8%）和病毒（11.8%）；

（5）肺部感染者中 5 例合并呼衰，其中 3 例需呼吸机辅助呼吸；

（6）多因素回归模型显示肺部受累（RR=4.160，95%CI=1.904-9.089）、需即时肾脏替代治疗（RR=3.362， 95%CI=1.624-6.957）和有前驱感染（RR=2.670，95%CI=1.105-6.454）为发生感染的独立危险因 素；

（7）37 例治疗后感染患者中 6 例（16.2%）死亡，均死于肺部感染。其余患者均治愈。

AAV治疗过程中并发感染发生率高且好发于治疗前 3 个月内，以肺部感染最多见；肺部受累和严重肾功能不全是感染发生的独立危险因素。

肺部感染的处理方法

免疫抑制剂的调整

若已经出现了肺部感染,应该根据肺部感染的情况,及时调整MMF的剂量,感染初期应减量至1/3,观察2~7 d,若病情进展快速则应立即停用MMF。对于起病即病情危重者,在初诊时即应停用。对于联用糖皮质激素者,应将糖皮质激素由口服改为静脉滴注甲基泼尼松龙80~100 mg/d,可以减轻肺间质炎症,改善弥散功能。

尽早的明确感染类型

对病原体的及时诊断是治疗 成功的关键。 早期要反复多次对患者体液、分泌物进行病原学检测。 尽早明确感染类型,为下一步治疗用药提供依据。

 

早期应用广谱抗菌药,及时采用“四联治疗”

患者入院后根据临床症状及检查结果,初步判断感染类型,给予经 验用药,早期用广谱抗细菌药物,抗菌谱需覆盖社区获得性肺炎,常见病原菌,观察 1~2 d,包括体温、有无气急或气急加重、血气分析、胸部 X线片或(和)胸部 HRCT,如效果不佳甚至病情加重,应及时调整抗生素并加用抗支原体、抗病毒和抗真菌药物(四联治疗)。如果就诊时有高热,胸部 X线片或 HRCT 已提示双肺弥漫性病变,病原体又不能马上明确的,应考虑细 菌、真菌、病毒、支原体感染的可能,及时采用“四联治疗”。

监测全身状况

动态监测生命体征及经皮氧饱和 度,根据病情变化,随访血气分析及肝肾功能电解质、血常规、胸部X线片及HRCT。 加强护理,预防褥疮、口腔、皮肤、导管感染等并发症。

 

呼吸支持治疗

患者入院后根据病情首先予以鼻导 管低流量吸氧,胸闷、气促严重者给予中高流量鼻导管吸氧或 无创面罩吸氧,同时行动脉血气分析;若常规氧疗无法纠正低 氧血症,SaO2 < 90% 和(或)PO2 < 60 mmHg,及时改为 Bipap 呼 吸机无创呼吸支持,选用 PEEP 模式,如仍无改善,需行气管插 管等有创呼吸机辅助通气,根据血气分析结果调整呼吸机参数。

参考文献：

[1] 胡伟新.ANCA相关性血管炎:治疗难点与策略[C].//第十三届华东六省一市肾脏病会议、上海市医学会肾脏病分会春季论坛、福建省医学会肾脏病分会学术年会论文集.2010:61-63.

[2]孙春晓,郭兆安.霉酚酸酯治疗肾小球疾病并发肺部感染的防治策略[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,(9):828-829.

[3]刘志红,黎磊石. 免疫抑制剂的药理及临床应用. 见:黎磊石, 刘志红. 中国肾脏病学. 北京:人民军医出版社,2008. 1878 - 1906.

[4] 杨柳,陈樱花,刘正钊等.ANCA相关血管炎并发感染的临床特点[C].//2014年全军肾脏病学专业委员会暨牡丹江市肾脏病学分会学术年会论文集.2014:128-129.

[5] Ginzler EM,Dooley MA,Aranow C,et al. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis. N Engl J Med,2005,353(21):2219 - 2228

来源：赛氏云学苑

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