作者：微创腔镜

相关背景

VVF人群由于持续的尿失禁和异常的尿味，常遭受到社会的排斥。VVF的发生率在0.3％和2％之间。在发达国家，VVF常由于妇科手术，特别是子宫切除术所导致；在发展中国家，产科护理不足是导致VVF的主要原因。

在某些情况下，VVF可通过膀胱引流进行保守治疗，特别是在瘘管小的情况下。当保守治疗失败时，手术修复仍然是唯一选择。腹腔镜手术相比开放手术住院时间更短、恢复更快以及更加美观。

在这项研究中，研究人员提出了一种新技术，使用电热双极容器密封系统（EBVS）修复VVF。

案例介绍

女性，46岁，主诉：持续尿失禁，既往病史：就诊前2月因子宫肌瘤行经腹腔镜子宫切除术，血常规，生化，尿常规以及尿培养检查结果均正常。

研究人员通过膀胱镜检查发现膀胱三角区和阴道穹窿上部间直径5mm瘘管，随后为患者导尿3周。在妇科手术后3月，该名患者接受了TBSF手术。

手术过程

术前半小时给予预防性抗生素（第二代头孢菌素），将患者置于截石位。在阴道内填充浸泡凡士林的纱布，以防止膀胱充盈期尿液渗漏和膀胱镜检查期间的CO2泄漏。在膀胱镜视野下找到VVF瘘口，并通过导丝验证（参考图1）。在脐和耻骨联合中线外侧，在膀胱镜引导下将5mm腹腔镜端口置于膀胱中。第二个5mm腹腔镜端口位于中线横向放置在膀胱中，并位于第一个端口的下方（参考图2）

用抓钳抓住膀胱粘膜层和肌层，并抬起进行多层封闭。通过EBVS抓取并密封瘘管道（参考图3）。将18F Ryle管通过其中一个腹腔镜端口做膀胱造瘘术，保留在膀胱中。

图1 膀胱阴道瘘的膀胱镜外观（箭头）

图2 腹腔镜端口放置示意图

图3 使用EBVS密封瘘管

手术时间65分钟，失血较少，无术中或术后并发症。术后3小时取消禁食，术后12小时下床活动。将Foley导管保持原位3周，给予口服抗胆碱能药直至移除Foley导管。术后3周，患者复查，膀胱镜检查如图中所示（参考图4）。在3个月的随访期间，患者实验室结果在正常范围。

图4 术后膀胱镜复查膀胱阴道瘘外观

讨论

目前尚未就VVF修复手术方法达成共识。在预后相当的情况下，腹腔镜手术往往取代开放手术。腹腔镜VVF修复患者术后疼痛较少、恢复时间较短以及住院时间较短，但该术式体内缝合困难，可能会延长手术时间，初学者需要更多时间学习。对于膀胱阴道小瘘口，腹腔镜治疗已越来越流行，降低了治疗的侵入性并缩短了恢复期。

许多修复VVF的研究中使用了四个开孔，有的研究甚至使用更多开孔。在本案例中，仅使用了两个开孔进行VVF修复。无论采用何种方法，VVF修复最重要的问题仍然是“水密封”，并且在手术后进行充分的膀胱引流以允许组织愈合。

结论

在特定的病例中，TBSF可有效用于闭合小瘘管。相对开放性手术，TBSF手术时间更短、失血量更少、并发症更低以及美容效果更好。

来源：节选自“微创腔镜”微信公众号