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脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种遗传性神经肌肉病，为常染色体隐性遗传，以进行性、对称性肢体近端和躯干肌肉无力、萎缩为主要表现，患者最终死于呼吸衰竭和严重的肺部感染，是一种致死性疾病，目前尚无有效的治疗方法。

尽管SMA的多种类型已被文献报道，但其主要的四种类型是根据患者的年龄、症状发生的时间及预后进行分类的。大多数SMA发生在出生或儿童时期，但有些患者直到30多岁才会出现症状和体征。那么对于SMA的临床诊断知识，你了解多少呢？用这个简短的小测验测试一下吧！

1. 对于SMA主要4种类型的描述，以下哪一项是正确的？

 

A. SMA-I型（急性婴儿起病）是最轻的一种；症状出现在出生时或6个月前

 

B. SMA-II型（慢性婴儿起病）是SMA的一种常见类型，其症状出现在7~18个月

 

C. SMA-III型（慢性青少年发病）通常从腿部无力开始; 症状发作年龄为10~19岁

 

D. SMA-IV型（成人发病）是最常见的类型; 症状发作年龄在19岁或以上

大约20%~30%的SMA为II型。SMA-II型的患者通常在7~18个月内出现全身无力，在无帮助的情况下无法坐或站立。手指姿势震颤、肌肉骨骼畸形、腓肠肌假性肥大或呼吸衰竭也可能出现。

尽管SMA类型的数量因分类而异，但最常的类型是I~IV，其中I~III型（少年型）是最常见的形式。症状发作年龄最早的为SMA-I型，也是最常见和最严重的类型，且死亡率最高。SMA-III型是病情最轻的少年型，但 SMA-IV型是所有类型中最轻、最良性的类型。

SMA-I型（急性婴儿起病或Werdnig-Hoffmann病）：症状通常发生在出生时或6个月之内。大约60%的患者出生时出现低肌张力，大多数患者存在严重的肌肉无力和萎缩伴延髓功能障碍，导致呼吸困难和哺乳不良，95%的患者在18个月前死亡。大约60%-70%的患者为SMA-I型。

SMA-II型（慢性婴儿起病或Dubowitz病）：如前所述，这是SMA的常见类型之一。SMA-II型患者的平均寿命为2岁~3岁，死亡最常见的原因是呼吸道感染。此类型占总SMA的20%~30%。

SMA-III型（慢性青少年发病，Wohlfart-Kugelberg-Welander综合征，Kugelberg Welander综合征，轻型SMA）：不如I型或II型严重，SMA-III型的特征为18个月后出现缓慢进行性肌肉无力。大多数患者可以走路，但由于髋关节伸肌无力，可能无法爬楼梯或从地板上站立。虽然疾病进展缓慢且患者通常具有正常的寿命，但SMA-III型患者往往需要随着年龄的增长而坐轮椅。III、IV型占总SMA的10%~20%。

SMA-IV型（成人发病）：这是最轻的SMA类型。虽然肌肉无力的迹象可能早在10岁时出现，但症状发作通常发生在患者30多岁时。SMA-IV型患者通常具有正常的寿命; 疾病进展类似于SMA-III型，但许多患者最终需要做轮椅。

除了四种主要类型的SMA外，还报道了多种SMA类型。包括远端型SMA、慢性不对称型SMA、肩胛腓型SMA、单肢型SMA（Hirayama病）等。

2. 对SMA病理生理学的描述正确的是：

A. 大多数SMA患者存在SMN 1缺失或异常

B. 大多数SMA患者出生时SMN 2缺失

C. SMN 3的存在能抑制SMN 1的突变

D. 很少有SMA患者存在SMN 1异常

95%的SMA患者在染色体5q11.2~13.3上存在运动神经元存活基因1 （survival motoneuron，SMN 1）异常，异常情况包括缺失、突变或重排。SMN1异常会减少SMN蛋白的产生，从而导致脊髓中前角细胞的丧失。

有两个基因负责编码和产生SMN：SMN 1和SMN 2。其中SMN 1是SMN的主要生产者，与SMN 2相比，SMN 1产出的SMN是其的10倍。虽然SMA患者的SMN 1减少，但SMN 2拷贝数较多的患者疾病严重程度较轻，因为较高的SMN 2会弥补SMN 1丢失的那部分SMN。虽然大多数患者的父母会携带SMA，但发病率只有3％。

3. 以下哪项是所有类型SMA共有的特征性症状:

A. 腓肠肌肌束震颤

B. 智力低下

C. 舌束震颤

D. 夜间癫痫发作

舌束震颤是所有类型SMA的共有症状，并且在56％的患者中发生。这种症状不存在于婴儿的任何其他神经肌肉疾病中。SMA患者往往智力高于平均水平，而且他们没有中枢神经系统异常的表现，例如癫痫发作。

4. 以下哪项是诊断SMA最有效和最可靠的方法？

A. 产前超声检查

B. X线放射检查

C. 基因检测

D. 脑脊液（CSF）检查

基因检测是诊断SMA最有效、最可靠的方法。SMN 1基因缺失率为100%，对SMA的敏感性为95%。对于疑似SMA的患者，尽管SMN 1没有纯合缺失，也要建议进一步对现有的SMN 1拷贝进行测序。如果基因检测无法验证，则需要进一步的实验室评估。

对SMA患者的产前超声波通常不会发现异常。绒毛取样和羊膜穿刺术对SMA的检测相对准确，然而，当存在任何非典型症状时，临床医生应该通过这些方法单独进行诊断。由于SMA患者脑脊液水平正常，因此不宜作为SMA的诊断方法。如果基因检测没有意义，X线放射检查是有价值的，但其结果可能与SMA无关。

SMA鉴别诊断包括：先天性肌营养不良，先天性肌病，原发性侧索硬化症，肌萎缩侧索硬化症，糖代谢紊乱，重症肌无力等。

5. 如果无法实施基因检测，以下哪组检测对诊断SMA最有帮助？

A.肌肉活检、X线放射检查和肌电图（EMG）

B.肌酸激酶（CK）检测、脑电图和腰椎MRI 

C.超声心动图、CK检测和脑MRI 

D.肝酶、脑脊液检测和关节镜检查

肌肉活检、X线放射检查和肌电图可以在诊断SMA时提供有价值的信息：

➤ 肌肉活检： SMA患者通常具有均匀的小肌纤维，尽管III型患者（通常在2~15岁）可能主要为一些较大肌纤维的小纤维。

➤ X线放射检查：对于SMA-II型患者（以及许多III型患者），X线片显示脊柱的C形脊柱侧凸曲线。许多患者也有脱臼的髋关节。

➤ 肌电图：在大多数情况下，患者感觉神经传导是正常的。在椎旁和四肢肌肉中，可能存在颤动电位。由于肌肉萎缩，复合运动动作电位幅度可能会降低，并且多相运动单位电位通常会延长。

➤ 扩展的基因测试：如全外显子组测序，可以鉴定与SMA表型相关的其他基因的突变。

对于SMA-I型的患者，血清肌酸激酶（CK）水平通常在正常范围内，但在其他类型SMA患者中可能略微升高，尤其是在晚发性疾病中。III型和IV型患者的血清醛缩酶水平通常升高。无论何种类型，在SMA晚期或疾病发作年龄较大的情况下，醛缩酶水平都可能会轻微升高。值得注意的是，SMA中CK和醛缩酶水平的升高通常是轻微的 ，这与Duchenne肌营养不良症或Becker肌营养不良症相反，这两种疾病血清CK和醛缩酶显著升高。

除了提供正常结果以排除其他条件之外，其他测试对于诊断SMA是不必要的。

本文问题的答案依次是B、A、C、C、A，您都答对了吗？

医脉通编译自：Stephen L. Nelson. Fast Five Quiz: Can You Diagnose the Different Types of Spinal Muscular Atrophy? - Medscape - Dec 06, 2018.

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