作者：王天龙，徐娜，首都医科大学宣武医院麻醉手术科

随着中国快速老龄化进程，越来越多脆弱脑功能患者需要接受手术治疗。“中国老年患者围术期麻醉管理指导意见”指出，对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病的患者，建议行近红外光谱无创局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation,rScO2）监测、经颅多普勒超声（transcranialDoppler,TCD）监测、脑电图（electroencephalogram,EEG）及躯体感觉诱发电位等电生理学监测以评价及指导围术期脑血氧供需平衡的管理。

每种监测手段都有优势和缺陷，传统的单一监测方法有局限性，多模式神经系统监护可提高监测的灵敏性和特异性，是比较推崇的监测模式。临床常用的脑血流灌注和神经功能监测中，TCD和躯体感觉诱发电位因依赖专业人员的技术经验而限制了广泛使用。rScO2不存在年龄和性别差异，且具无创、可连续监测及使用方便等优点。EEG可提示局部脑组织有缺血风险。由EEG参数分析计算得出的BIS、患者状态指数（patient state index,PSI）等作为麻醉深度监测已普遍用于临床，监测患者麻醉深度，同时也提供原始EEG图形，帮助医生判断局部脑组织的血供状态和有无爆发抑制。因此，围术期神经系统多模式监测，EEG联合rScO2是比较推荐的组合形式。

围术期提示局部脑缺血的EEG表现包括局限性慢波，基本节律的波幅低、频率慢，懒波现象等。除EEG的直观表现，有研究认为由EEG计算得出的BIS或PSI，围术期异常低或突然恶化也可能反映脑灌注不足，应予以重视。关于rScO2，目前国内外公认的脑缺氧标准为，rScO2较基础值下降超过20%，绝对值低于50%。

但也有研究认为，以rScO2降低超过基础值13%为脑缺血阈值，具有更高的灵敏度和特异度。围术期管理将2种监测相互结合，如考虑局部脑组织可能存在脑缺血事件，则首选提升血压；其次为增加FiO2、SaO2，调整血红蛋白水平优化动脉血氧含量（content of arterial oxygen,CaO2）。由于高二氧化碳可以扩张脑血管，既往曾推荐维持高碳酸血症以增加脑血流，但目前认为针对脑血管狭窄患者，病变区域的血管已最大程度扩张，高碳酸血症会使血流流向正常灌注区域的脑组织，发生窃血现象。因此，需谨慎应用调节呼吸参数提升PaCO2来增加脑灌注。

除局部脑组织的血流灌注状态会对患者EEG产生影响外，麻醉深度也会影响EEG。多个研究指出，爆发性抑制可能会引起术后谵妄、认知功能障碍，导致术后病死率增加。因此，EEG出现爆发性抑制是围术期另一个需要关注的问题。当围术期EEG出现爆发性抑制，应区分主要原因是来源于脑灌注不足（脑缺氧）或是麻醉过深，并根据原因进行鉴别诊断与处理。首先关注EEG的改变是否与rScO2降低相关，如提示存在脑缺血，则首选提升脑灌注压确保局部脑组织的氧供需平衡；如均无局部脑组织缺血相应改变，则应调整麻醉深度，降低镇静药物用量，避免麻醉过深。此时即便监测显示为“适宜”麻醉深度，也应考虑适当调浅麻醉深度。

有研究指出BIS值维持在40~60之间，60岁以上患者发生爆发性抑制的可能性会增加4.8倍，80岁以上患者发生爆发性抑制的可能性会增加10倍。针对老年患者的适宜麻醉深度，麻醉深度指数应维持在偏高水平，以避免术中爆发性抑制的发生。因此，老年患者的麻醉管理，不应仅局限于某一个具体的麻醉深度指数数值，也需关注患者EEG和rScO2的表现，进行综合判断和诊治。围术期神经系统监测非常重要，尤其是针对脆弱脑功能患者。EEG联合rScO2多模式监护相辅相成，更精准地反映患者真实的脑部情况，并采取目标导向性脑功能监测和管理，以减少围术期神经系统严重并发症的发生，改善患者的长期脑健康，提高患者的生存质量。

来源：王天龙,徐娜.脑电图联合无创脑氧饱和度监测实施目标导向围术期脑功能保护[J].北京医学,2018,40(06):493-494.

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