作者：中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会

急性胆囊炎是临床常见急腹症。近年来，国内外同行从中医角度探讨胆囊炎的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准，但未有系统的针对急性胆囊炎的中西医结合诊疗共识，现为满足临床需要，撰写急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见。

一、概念

急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，是临床常见急腹症之一。约95%以上的患者伴有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者不伴有结石，称非结石性胆囊炎。其中急性结石性胆囊炎以女性多见，50岁前为男性的3倍，50岁后为1.5倍；急性非结石性胆囊炎多见于男性、老年患者。

二、西医诊断

1.临床表现

症状 右上腹疼痛，开始时仅有右腹胀痛，逐渐发展至阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食油腻食物为常见诱发因素。 疼痛可放射至右侧肩部、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧。常伴轻度至中度发热，通常无 寒战，可有畏寒。10%-20%的患者可出现轻度黄疸。

体征 查体可见右上腹压痛，可伴有反跳痛、腹肌紧张，或Murphy征阳性。有些患者可触及肿大胆囊并有触痛。Murphy征阳性对急性胆囊炎的特异性为79%-96%。

2.相关检查 

实验室检查 入院后所有患者应常规进行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、血清炎性因子CRP、PCT和ESR等检查，当病情危重时应查血气分析；同时查血清肿瘤标记物CEA、AFP、CA19-9和CA125；必要时行外周血细菌学培养；在能获得胆汁的情况下，所有急性胆囊炎患者，尤其是重度感染患者应进行细菌学培养。

影像学检查 超声检查是急性胆囊炎的首选影像学检查手段（见图1），典型表现为胆囊肿大（横径≥4 cm）、壁增厚（≥3 mm）或毛糙，呈“双边征”，多伴有胆囊结石；若胆囊腔内出现稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状，则考虑胆囊积脓；若胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围出现局限性积液，则考虑胆囊坏疽穿孔。患者伴有黄疸，怀疑有Mirizzi综合征或合并胆囊消化道瘘等特殊情况时，则应采用MRI+MRCP，以充分评估病情（见图2）。急诊入院患者无法明确腹痛病因时，可采用腹部CT检查，以提供更全面信息，或怀疑患者可能有胆囊穿孔和坏疽性胆囊炎，也应及时行腹部CT检查（见图3）。肝胆系统核素扫描特异性高，可用于诊断。

图1 超声检查评估急性胆囊炎。A：提示胆囊壁增厚，内见数个强回声团，后方伴有声影；B：胆囊壁增厚，胆囊腔内可见云雾状回声。

图2 磁共振检查评估急性胆囊炎。A：提示胆囊多发结石（白色箭头），胆囊颈部结石嵌顿，并压迫肝总管（蓝色箭头）；B：提示胆囊形态欠规则，胆囊壁增厚毛糙，且胆囊壁局部坏疽穿孔，与十二指肠球降部分界不清，内瘘形成（红色箭头）。

图3 肝胆CT检查评估急性胆囊炎。A：胆囊体积增大，壁增厚水肿（红色箭 头），颈部结石嵌顿（白色箭头）；B：胆囊体积增大，壁增厚水肿（红色箭头），胆囊底部与临近肝组织分界不清，且肝实质呈蜂窝状，提示胆囊底部穿孔可能，并肝脓肿形成（白色箭头）。

3.诊断

诊断思路 因腹痛而怀疑急性胆囊炎的患者，应按以下思路进行诊断：①明确是否为急性胆囊炎；②明确有无胆囊结石；③明确急性胆囊炎并发症、器官功能和内环境状态，动态判断疾病轻重，明确严重程度分型并进行预后判断；④ 明确患者合并症或基础疾病；⑤ 与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性肺炎及急性心肌梗塞、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌等疾病相鉴别。

诊断标准 急性胆囊炎的诊断应结合临床表现、实验室检查和影像学检查：① 局部炎症表现：可触及右上腹肿块、压痛和反跳痛，Murphy 征阳性；②全身炎症反应：发热，CRP水平升高，WBC计数升高；③影像学检查：提示为急性胆囊炎的特征。若①中任意一项＋② 中任意一项，应高度怀疑急性胆囊炎，在此基础上，若③ 进一步支持，则可明确诊断。

三、中医辨证

1.急性期

（1）胆腑郁热证

主症：①上腹持续灼痛或绞痛；②胁痛阵发性加剧甚则痛引肩背。

次症：①晨起口苦；②时有恶心；③进食后呕吐；④身目黄染；⑤持续低热；⑥小便短赤；⑦大便秘结。

舌脉：①舌质红苔黄或厚腻；②脉滑数。

（2）热毒炽盛证

主症：①持续高热；②右胁疼痛剧烈拒按。

次症：①身目发黄黄色鲜明；②大便秘结；③ 小便短赤；④烦躁不安。

舌脉：①舌质红绛舌苔黄燥；②脉弦数。

证候诊断：具备主症2项和次症2项参考舌脉，即可诊断。

2.缓解期

（1）肝阴不足证

主症：①右胁隐痛；②五心烦热；③双目干涩。

次症：①口燥咽干；②少寐梦多；③急躁易怒；④头晕目眩。

舌脉：①舌红或有裂纹或见光剥苔；②脉弦细数或沉细数。

（2）瘀血阻滞证

主症：①右胁部刺痛，痛有定处拒按；② 入夜痛甚。

次症：①胸闷纳呆；②大便干结；③面色晦黯。

舌脉：①舌质紫黯或舌边有瘀斑、瘀点；② 脉弦涩或沉细。

证候诊断：具备主症2项和次症2项参考舌脉，即可诊断。

四、治疗

1.西医治疗

➤西医治疗原则

胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的根本治疗手段。任何抗菌药物治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施，不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同，应遵循个体化原则，正确把握手术指征和手术时机，选择正确的手术方法。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是尽早行胆囊引流治疗。

➤一般对症治疗

早期治疗包括禁食、稳定内环境和对症支持治疗等，并给予抗感染和镇痛处理，必要时监测生命体征。当临床症状和体征进一步加重，出现其他脏器功能不全或衰竭时，应给予适当的器官支持治疗，呼吸和循环管理，同时积极准备急诊胆囊切除术或经皮胆囊穿刺引流。

对老年患者，应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并存基础疾病。治疗期准备密切注意病情变化，随时调整治疗方案，如病情加重，应及时决定手术治疗。

➤抗感染治疗

①社区获得性轻、中度急性胆囊炎：胆囊切除术后24h内可停用抗生素。若存在气肿改变和手术中探查到有胆囊坏死征象者，抗生素推荐使用4-7ｄ。

②社区获得性重度急性胆囊炎：若感染源已被控制，抗生素使用疗程推荐为4-7ｄ；若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，抗生素至少使用2周。

③医疗机构获得性急性胆囊炎：若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，抗生素至少使用2周。

➤预防治疗

非甾体抗炎药（NSAID）对于预防急性胆囊炎是有效的。因此其也常被用于早期治疗。NSAID可预防胆囊炎发展为急性胆囊炎，减轻疼痛。但在使用前，应注意患者是否有潜在的相关心血管、哮喘和消化道出血风险。虽然NSAID对改善慢性胆囊炎患者的胆囊功能是有效的，但没有报告显示NSAID对缩短急性发作后胆囊炎的病程有帮助。

➤手术治疗

（1）轻度急性胆囊炎：根据CCI（Charlson共病指数）和ASA-PS（美国麻醉师学会身体状况分类）

评分表明患者能够承受手术，最好在发病后立即进行腹腔镜胆囊切除术（LC）。如果确定患者无法承受手术，应首先进行保守治疗，一旦治疗生效，应考虑延迟手术。

（2）中度急性胆囊炎：根据CCI和ASA-PS评分表明患者能够承受手术，则最好在发病后立即进行LC。然而，应特别注意避免医源性损伤，并应根据术中情况酌情考虑改用开腹或次全胆囊切除术，或胆囊造瘘术。若患者无法耐受手术，则应考虑保守治疗，当抗菌治疗、对症支持治疗无效时应行经皮肝胆囊穿刺置管引流术。

（3）重度急性胆囊炎：应确定器官功能不全的程度，并尝试通过器官支持来恢复功能，同时使用抗菌药物。医生应研究预测因素，即在开始治疗后，循环功能障碍或肾功能不全迅速恢复，并进行CCI或ASA-PS评分；如果确定患者可耐受手术，可进行早期LC，且该环境允许重症监护管理。如果确定患者无法耐受手术，应采取保守治疗，包括综合管理。如果无法控制，应考虑早期经皮肝胆囊穿刺置管引流术，以减轻严重的局部炎症反应。

2.中医药治疗

中成药治疗

（1）胰胆舒颗粒：组方为姜黄、赤芍、蒲公英、牡蛎、延胡索、大黄、柴胡。具有散瘀行气，活血止痛之功。用于急、慢性胰腺炎或胆囊炎属气滞血瘀，热毒内盛者。具有镇痛、抗菌、利胆、护胰和改善心境的作用，可用于急性胆囊炎、胆管炎，也可用于预防胆源性胰腺炎及ERCP术后胰腺炎。用法用量：开水冲服，10g（1袋）/次，2-3次/d。

（2）茵陈退黄胶囊：组方源自茵陈蒿汤，由茵陈、苦参、龙胆、黄芩、郁金、神曲、大黄、山楂8味药材构成。具有清热解毒、利湿退黄之功。用于急、慢性肝炎肝胆湿热证引起的小便红赤、头晕口苦、食少纳呆等。可用于急性胆囊炎所致黄疸的治疗。用法用量：5粒/次，3次/d。

（3）消炎利胆片：组方为穿心莲、溪黄草、苦木。具有清热、祛湿、利胆之功。适用于胆腑郁热证。用于肝胆湿热所致的胁痛、口苦；急性胆囊炎、胆管炎见上述证候者。用法用量：6片/次，3次/d。

（4）金胆片：组方为龙胆、金钱草、虎杖、猪胆膏。具有利胆消炎之功，适用于急、慢性胆囊炎，胆石症以及胆道感染；胆腑郁热证所致的胁痛、黄疸以及胆汁反流性胃炎，胆囊炎见上述症状者。用法用量：5片/次，2-3次/d。

（5）胆康胶囊：组方为茵陈、蒲公英、柴胡、郁金、人工牛黄、栀子、大黄、薄荷素油。具有舒肝利胆，清热解毒，消炎止痛。用于热毒炽盛证，急慢性胆囊炎，胆道结石等胆道疾患。 用法用量：4粒/次，3次/d，30d 为1个疗程。

（6）舒胆片：组方为木香、厚朴、枳壳、郁金、栀子、菌陈、大黄、虎杖、譬硝。具有清热化湿，利胆排石，行气止痛之功。用于胆囊炎、胆道感染、胆石症肝胆湿热证，肝胆湿热，黄疸胁痛，发热口苦，尿赤便燥；胆囊炎、胆道感染、胆石症见上述证候者。用法用量：5-6片/次，3次/d，小儿酌减，或遵医嘱。

（7）胆宁片组方为大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根。具有清热化湿、疏肝利胆之功。用于肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘；慢性胆囊炎见上述证候者。用法用量：5片/次，3次/d。饭后服用。

3.中西医结合治疗要点

清热解毒防治感染 急性胆囊炎患者多并发胆囊积脓和积水、胆囊穿孔以及胆瘘，为防止并发症出现，应加强感染的监测，采集感染患者的标本进行血清或胆汁细菌培养、积极获取药敏结果指导抗生素选择；同时进行中药清热解毒、利胆消炎等法进行治疗，协同控制感染的发生率，降低后期病死率。

针刺治疗降低患者疼痛程度 急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；

其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌紧张。针刺可起到暂时解痉镇痛作用，降低患者急诊手术的机率，为患者择期手术提供一定条件。

中西医结合防治并发症，降低手术率 急性胆囊炎术后可能出现切口感染、腹腔感染，胆瘘以及败血症等多种并发症，不利于患者恢复，可能引发严重病变而增加手术率和病死率。因此，需要根据不同并发症及其原因进行针对性辨证论治处理，以降低手术率，改善预后。

加强急性胆囊炎病因管理以“治未病” 加强急性胆囊炎患者的病因管理，有效减少复发，减轻家庭和社会经济负担。出院前需要结合患者的具体病因进行健康教育和必要的干预，包括戒烟戒酒、忌高脂油腻食物，改变饮食习惯和饮食结构，并坚持长期的门诊随访复查，最终有效减少复发。

共识原文：急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见（2018）

文献来源：中国中西医结合消化杂志，2018，26（10）：805-811.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)