作者：滕才钧，广西柳州市工人医院核医学科PET/CT中心

梗阻性黄疸在临床上较常见，引起梗阻的原因很多，常见有胆道结石、炎性病变、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。不同原因引起的梗阻性黄疸，其治疗方案各不相同。梗阻性黄疸的定位及定性诊断对于制定治疗方案及预后判断有重要意义。随着医学影像学的发展，梗阻性黄疸的定位、定性诊断有了长足的进步，检查方法趋于多样化，各有优缺点。选择适宜的检查方法并加以合理应用，对梗阻性黄疸的诊断与治疗至关重要。仅凭单一影像检查或单一模态检查均难以得到全面的影像诊断信息，双模态或多模态组合检查技术已成为趋势。

CT增强与磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）双模态检查有利于提高梗阻性黄疸的定性诊断准确率，正电子发射型断层扫描功能显像（positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT）与MRCP双模态显像在恶性梗阻性黄疸的早期诊断与分期诊断中发挥重要作用。现对近年来梗阻性黄疸的影像检查技术及诊治研究进展综述如下。

1.梗阻性黄疸的影像学诊断现状及优缺点

1.1逆行胰胆管造影技术和经皮肝穿刺胆管造影

20世纪70年代，内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已在临床上推广应用，其优点是可以同时进行病理活检。ERCP和经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）均能够有效判断胆道梗阻位置和性质，故可作为诊断胆胰疾病的金标准。但是，ERCP仅适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断，对早期胆管癌，特别是胆总管中段至肝门部病变的显示效果并不理想。

另外，因ERCP与PTC均为有创性检查，操作中可能增加患者痛苦和感染机会，同时并发症较多、主观性大，因此其在临床中的使用受到限制，已非诊断梗阻性黄疸的首选方法，尤其是PTC检查，需结合其他影像检查方能对梗阻性黄疸做出综合评价。晚期恶性梗阻性黄疸是由肿瘤压迫或侵犯胆管，胆汁引流不畅，导致胆管压力升高，肝内外胆管扩张，胆汁淤积引起，严重影响消化道系统正常生理功能，致营养不良、代谢障碍，严重时可致肾功能不全、心功能不全等一系列全身并发症。

经皮肝穿引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）可以迅速有效地引流胆汁，达到胆道减压的目的，对减轻肝功能损害、争取病因治疗时机有重要意义。PTC目前通常应用于PTCD后，有助于了解引流后胆管是否通畅，而对梗阻部位及病因诊断的价值有限。

1.2超声检查

超声检查经济快捷、安全无创、无绝对禁忌证，并发症少，且可实时动态观察或反复检查，是诊断梗阻性黄疸最常用的初筛方法。王玲等报告超声检查对梗阻性黄疸的定位诊断准确率为93.6%、定性诊断准确率为87.5%。同时因其无辐射性，故在婴儿先天性胆道闭锁的诊断中具有独特优势，诊断准确可达97.7%。随着超声影像技术的更新，胆道超声联合静脉超声造影技术可以有效显示胆道腔内病变，有助于提高梗阻性黄疸的病因诊断准确率。樊静等利用超声双重造影技术对79例梗阻性黄疸患者进行检查并与术后病理结果比较，结果显示超声双重造影技术对梗阻性黄疸的定位诊断准确率为98.7%，病因诊断准确率为93.7%。但是，胆道超声联合静脉超声造影技术操作难度较大，且有一定风险，难以在基层医院普及。

总体而言，超声检查对结石引起的梗阻判断准确率较高，但难以有效鉴别非结石性梗阻和恶性梗阻，对于低位梗阻的诊断难度更大。

1.3CT与MRI检查

近年来，CT与MRI的发展几乎并驾齐驱，多层CT曲面重建及MRCP检查均能直观、清楚地显示胆道系统全貌，这是超声检查无法比拟的。根据胆总管扩张程度和梗阻端的形态差异可对梗阻性黄疸作出较为准确的定位、定性诊断。CT与MRI对梗阻性黄疸的定位诊断准确率均可达100%，两者均明显优于超声检查。但在定性诊断方面，磁共振多参数成像能够更全面、更立体、更直观地显示胆管树的细节和在胆管梗阻处以上的扩张程度及范围，因此在定性诊断方面有较高的价值。

邵硕等在采用MRCP结合平衡梯度回波序列诊断胆道梗阻的研究中发现，MRI对梗阻性黄疸的定性诊断准确率为93.5%。然而，由于MRI成像时间长，分辨率有限，难以兼顾显示胆道外组织、血管等，在某种程度上不如CT增强扫描，对非结石性良性梗阻及恶性梗阻的诊断准确率也不高。对于恶性胆道肿瘤性病变，MRCP也缺乏特异性征象，尤其是早期胆管癌，当瘤体较小、沿管壁腔内生长时容易漏诊。因此，CT与MRI多模态组合检查可以最大程度实现优势互补，MRCP联合CT增强扫描双模态检查有利于提高梗阻性黄疸的诊断准确率。张立国等采用MRCP联合CT增强扫描，对恶性胆道梗阻定性诊断的准确率为82.9%，明显高于MRCP单一模态检查。

2.梗阻性黄疸影像学诊断及治疗展望

良性梗阻（如胆道结石）首选外科手术取石，矫正狭窄即可。而恶性梗阻常见于胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、十二指肠乳头肿瘤、肝门部淋巴结转移、胃癌及十二指肠肿瘤等，外科根治性手术治疗是其主要的也是首选的治疗方式。早期胆道肿瘤引起胆道扩张程度较轻或扩张不明显时，多层CT增强扫描、MRCP等难以发现责任病灶，也难以对病灶性质做出准确判断。另外，慢性炎症或者胆道结石等良性病变引起的梗阻也会继发恶性肿瘤，使良恶性胆道扩张程度存在一定交叉，常规影像通常难以区分，容易漏诊。临床实践中，常规影像检查诊断的恶性梗阻性黄疸患者多数为中晚期，失去外科手术机会。对于不能手术的晚期肿瘤患者，临床上主要采取姑息减黄治疗，PTCD联合胆道支架置入术已成为其重要手段。

其他治疗手段主要包括125Ⅰ粒子植入、经动脉灌注化疗、内科及传统中医药治疗等，但都难以达到理想的治疗效果，通常预后不良。因此梗阻性黄疸的治疗效果是否满意、预后如何，关键在于能否准确判断良恶性病变，这取决于恶性梗阻病灶是否可以早期发现早期诊断。由于胆道梗阻后导致胆汁不断瘀滞，进而压力升高继发胆道扩张改变，CT、MR则可根据胆道扩张范围、程度及梗阻面的位置形态特征来推测具体梗阻原因，鉴别良恶性:胆管呈轻～中度扩张、形态呈“枯树枝征”、梗阻端胆管呈移行性狭窄者，可判断为良性梗阻;胆管中～重度扩张，形态呈“软藤征”，梗阻端狭窄胆管与扩张胆管截然分界、突然截断或偏心性狭窄者，可判断为恶性梗阻。

近年来，随着PET/CT在临床上的推广应用，其在梗阻性黄疸的诊断方面将发挥更大的作用。18氯－脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层功能显像（18F-fluorodeoxyglucose position emission tomography/computed tomography，18F-FDGPET/CT）是一种新兴的、可靠的无创性检查技术，是结合解剖形态与功能显像的新型影像设备，一次检查可多模态成像，既可显示责任病灶的解剖细节，以及原发胆道、胰腺、壶腹部肿瘤与邻近结构的侵犯情况，又能显示其功能活性状态，有利于肿瘤的早期诊断，在良恶性梗阻性黄疸的定位、定性及分期诊断方面均优于常规影像学。另外，通过半定量测量肿瘤的最大标准摄取值还可间接反映肿瘤的活性程度，客观评估疗效，有利于鉴别术后或放疗后肿瘤残留和复发，有效指导临床治疗。

综上所述，对梗阻性黄疸的病因诊断可首选超声检查进行初步筛查，然后进一步行MRCP检查初步判断梗阻部位，之后行18F-FDGPET/CT检查可提高梗阻性黄疸病因检出率，并做出鉴别诊断及分期诊断。18F-FDGPET/CT联合MRCP多模态显像更有利于梗阻性黄疸的定位、定性诊断以及分期诊断，为临床治疗方案的制定提供更为有益的帮助，值得进一步深入研究。

来源：滕才钧.梗阻性黄疸的影像学检查技术及诊治研究进展[J].广西医学,2018,40(12):1354-1355+1366.

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