晕厥（syncope）是由于一过性全脑血流低灌注导致的短暂性意识丧失（transient loss of consciousness，T-LOC），特征为发生迅速、持续时间短暂并且能够自行完全恢复。T-LOC是一种临床综合征，可以由脑血流低灌注以外的其他多种疾病引起，例如外伤导致的脑震荡及癫痫发作、代谢异常（如低血糖症，低氧血症，通气过度伴低碳酸血症），以及中毒、椎-基底动脉短暂性脑缺血发作等。这些疾病并非通过减少脑血流灌注导致LOC，因此从定义上不列入晕厥的范畴。

一、晕厥患者的评估

1. 初始评估

初始评估的主要内容为对晕厥患者进行详细的病史询问、体格检查和心电图检查。初始评估的流程见图1。

图1　晕厥的初始评估

病史特征对诊断非常重要，特别是提示诊断心源性或非心源性晕厥（表1）。

表1　提示心源性和非心源性晕厥的相关病史特征

体格检查应包括卧位、坐位、站立位和直立3 min后血压和心率的变化。应特别注意心率和节律，以及心脏杂音、奔马律、摩擦音等提示结构性心脏病的体征，还应进行基本的神经系统检查，寻找局灶性缺损或其他需要进一步神经系统评估的异常体征。

在进行初始评估和风险评估后，需要决定患者是继续门诊随访还是需要住院评估。具有≥1个严重疾病（表3）的晕厥患者建议进一步住院评估。晕厥患者初始评估后的处理见图2。

表3　需要进一步住院评估和治疗的严重疾病举例

图2　晕厥患者初始评估后的处理

2. 进一步评估和诊断

在初始的病史、体格检查和心电图评估之后，根据患者的临床表现和风险分层，在深入理解各种进一步检查措施的诊断和预后价值的基础上，选择特定的诊断性检查。晕厥的进一步评估和诊断流程见图3。

图3　晕厥的进一步评估和诊断

心血管疾病是晕厥的常见原因。存在显著的心血管疾病常常与晕厥的病因相关，提示预后不良。因此，在选择性的部分晕厥患者的评估和处理中，心血管检查是一个至关重要的部分。

二、晕厥患者的管理

1. 心血管疾病相关晕厥的处理

（1）心律失常

室上性心动过速的患者常有心慌、头晕症状，但晕厥并不常见。

心房颤动（AF）也与晕厥相关，但在不存在预激综合征情况下，AF引起的快速心室反应导致晕厥并不常见，但恢复窦律时窦房结恢复时间过长是导致晕厥的常见原因。

不论持续性还是非持续性的室性心律失常（单形性或多形性）的患者，均可出现晕厥。对于晕厥且怀疑室性心律失常的患者，如果记录到的致命性室性心律失常应置入ICD。

（2）器质性心脏病

对于缺血性心肌病或非缺血性心脏病发生晕厥的患者在行心脏电生理检查过程中，出现起源不明、但有临床意义的室性心律失常时，推荐置入ICD。

对于非缺血性扩张性心肌病合并明显左室功能障碍的晕厥患者，推荐置入ICD。

对于已排除其他原因，确定为主动脉瓣狭窄引起晕厥的患者，推荐行主动脉瓣置换术。

对于肥厚型心肌病（HCM）患者，只要出现过与心律失常相关的晕厥，推荐ICD置入。

对于ARVC的患者和持续性室性心律失常的晕厥患者，ICD的适应证与其他疾病在SCD的二级预防的指南推荐一致。

对于结节性心肌病合并持续性室性心律失常的患者，ICD植入的适应证与心源性猝死的二级预防相关指南推荐适应证一致；结节性心肌病合并传导异常的患者，可根据最新的指南接受心脏起搏治疗。

（3）遗传性心律失常

晕厥是Brugada综合征患者发生心律失常事件的危险因素，可以考虑在这些患者中置入ICD，但应仅限于可疑心律失常性晕厥的患者。如患者晕厥是由迷走反射机制所介导的，不应该置入ICD。

SQTS的发病率极低，仅在可疑心律失常性晕厥的患者中，尤其是有家族性SCD史的患者中可考虑ICD置入。

如无禁忌证，β受体阻滞药治疗是LQTS伴有可疑心律失常性晕厥患者的一线治疗；在β受体阻滞药治疗的基础上仍有症状发作或不耐受β受体阻滞药的情况下，可以考虑ICD置入或左心交感神经祛除术（LCSD），但后者证据水平低于ICD。

所有CPVT患者均推荐限制运动，包括避免高强度运动及竞技性运动。

早期复极伴有可疑心律失常性晕厥且有早期复极伴心搏骤停家族史的患者，可考虑置入ICD。

2. 反射性晕厥

（1）血管迷走性晕厥（VVS）

VVS是晕厥的最常见原因，也是晕厥患者急诊就诊的最常见原因。鉴于VVS是一个良性的过程并且通常自行缓解，通常情况下不需要药物治疗，除非保守措施的效果不理想。VVS的管理流程见图4。

图4　血管迷走性晕厥的管理

（2）颈动脉窦综合征

在心脏抑制型或混合型的颈动脉窦综合征患者应考虑置入永久性心脏起搏器。

（3）其他反射性晕厥

情境性晕厥的定义为晕厥仅发生在某些特定场景的晕厥包括排尿晕厥、排便晕厥、咳嗽晕厥、笑晕厥、吞咽晕厥。

这类晕厥的治疗主要是避免或排除诱因，在安全的前提下鼓励患者增加液体和盐的摄入，减少或停用降压药和利尿药。

3. 直立性低血压

直立性低血压的管理流程见图5。

图5　直立性低血压

三、特殊类型的晕厥

1. 假性晕厥

心理性假性晕厥（PPS）是指在不伴有脑灌注降低或功能异常时出现貌似意识丧失的临床综合征。

PPS常见于既往频发VVS或者经历躯体/性虐待的年轻女性，其意识丧失持续时间通常长达5～20 min，而且发作频繁。PPS发作时通常表现为双眼紧闭而不伴有面色苍白、出汗，很少导致躯体损伤，且脉搏、血压和脑电图均显示正常。许多假性晕厥患者能通过详细询问病史进行诊断，倾斜试验、经颅多普勒以及脑电图监测可以提供更多线索。

2. 少见疾病引起的晕厥

一些少见疾病亦可导致晕厥，如心脏压塞、缩窄性心包炎、左心室心肌致密化不全、Takotsubo心肌病、肺栓塞、肺动脉高压、Fabry′s病、淀粉样变性等。

这些疾病一般情况下很少导致晕厥。在晕厥病因不明时，可基于一些临床表现和（或）病史特征，将这些疾病纳入鉴别诊断。

3. 其他特殊人群的晕厥

晕厥是儿童时期的常见病症。据统计，30%～50%的儿童在18岁之前至少经历过1次昏倒，且晕厥占所有儿科急诊的3%。女孩以及15～19岁患儿的晕厥发生率更高。在所有儿童晕厥中，神经介导性晕厥是最常见类型（占75%），其次为心理性或不明原因晕厥（占8%～15%）。

导致儿童心源性晕厥的原因包括HCM、主动脉瓣狭窄或肺动脉高压引起的血流受阻；心肌炎、心肌病、先天性冠状动脉异常或川崎病引起的心功能不全，以及原发性心律失常，如LQTS，CPVT，Brugada综合征、ARVC或预激综合征。

多种情况下，老年人晕厥的发生是由多因素导致，同时存在多种诱发因素。老年患者的晕厥往往预后不良。完整的病史和体格检查，包括直立位生命体征，对老年患者特别重要。

运动员发生的晕厥主要与迷走神经激活有关，但基础心脏疾病可使运动员发生不良事件的风险增加。一些兴奋剂类药物，例如促生长物质、安非他命类与晕厥相关。对于发生晕厥的运动员，需要仔细询问病史，寻找相关药物暴露史。同样，给高强度竞技类运动员开具处方药时，需要考虑这些药物或其代谢物是否是违禁品。

本文内容节选自《现代心脏病学进展2018》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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