8月23日下午在CSE2018大会肾上腺年度进展专题上，来自福建医科大学附属协和医院的刘礼斌教授围绕
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生等病变引起醛固酮分泌增多，导致潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。
国内相关研究报道较少，在亚洲普通高血压人群中其患病率约为5%。其主要临床表现为高血压伴低血钾，是内分泌性高血压最常见的病因。近年研究显示，过多的醛固酮是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。相较于
原发性醛固酮增多症高危人群
➤不同时间段检测的3次血压均持续高于150/100mmHg
➤血压高于140/90mmHg且对3种常见抗高血压药物（包括利尿剂）耐受
➤需接受4联以上的抗高血压药联合治疗且血压低于140/90mmHg
➤高血压合并自发性或利尿剂所致的低血钾
➤高血压合并肾上腺偶发瘤；高血压伴睡眠呼吸暂停
➤高血压具有早发性高血压家族史或年轻时即发生脑血管意外（＜40岁）
➤高血压原发性醛固酮增多症患者的一级亲属
原发性醛固酮增多症的筛查方法
1981年，首次采用
ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断。也有研究学者认为，血浆醛固酮与ARR水平同时升高才能说明有意义（一般血浆醛固酮＞416pmol，即15ng/dl）,是否同时采用两个指标，需临床医生灵活掌握。
目前临床常用放射免疫法测定血浆肾素活性（PRA），但该种方法间接反映血浆肾素水平，且影响因素多，操作技术要求高，难以标准化。随着单克隆抗体技术的发展，检测血浆肾素浓度（PRC）的方法也越来越成熟。现已可采用放射免疫法及全自动化学发光法直接测定PRC，其操作相对PRA来说简单，所受影响因素较少、操作更简单、易于标准化。
原发性醛固酮增多症的确诊试验
2016年《原发性醛固酮增多症临床实践指南》推荐：ARR阳性患者不能直接进行亚型分型，需接受1项以上的确诊试验以证实或排除诊断。若患者出现自发性低血钾、血浆肾素低于检测水平且血浆醛固酮浓度（PAC）＞20ng/dL（550pmol/L），可无需进一步的确诊试验。确诊试验包括：
原发性醛固酮增多症的分型
➤醛固酮瘤（APA）
➤特发性醛固酮增多症（IHA）
➤原发性肾上腺皮质增生（PAH）
➤分泌醛固酮的肾上腺皮质癌（APC）
➤家族性醛固酮增多症（FH）
基因分型在原发性醛固酮增多症中的应用
建议年龄在20岁以下的原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA（特醛症及
1.家族性醛固酮增多症
（1）GRA：常
（2）家族性醛固酮增多症II型（FH-II）：其临床、生化和病理都无法与散发性原醛症鉴别。诊断依赖于在一个家系中出现至少2例以上的原醛症患者。FH-II的基因背景尚不清楚，因此目前的诊断主要依据持续升高的ARR，确诊试验阳性且没有导致GRA的嵌合基因。
（3）FH-III：与既往描述的种类不同，表现为儿童时期严重高血压，伴有醛固酮显著升高、
2.散发性醛固酮瘤基因检测
（1）KCNJ5基因突变：钾通道基因（KCNJ5）突变可导致肾上腺细胞钠离子内流增加，细胞去极化引起电压门控钙通道开放，细胞内钙离子浓度升高增加醛固酮合成酶表达，促使醛固酮瘤发生。但在不同的研究中，KCNJ5在醛固酮瘤中突变率为10%~68%不等。
（2）ATP1A1及ATP2B3基因突变：突变患者主要为男性，与无突变者相比，醛固酮水平更高，血钾水平更低。
（3）电压门控钙离子通道（CACNA1D）基因突变：突变使肾上腺皮质细胞膜上钙离子通道持续开放，细胞内钙离子聚集，醛固酮大量合成，引起醛固酮瘤发生。
原发性醛固酮增多症的影像学诊断
CT及MRI在原醛症诊断中的价值一直存在争议，其结果对于鉴别醛固酮的来源和发现微小APA（直径＜10mm）的作用有限。指南推荐拟行肾上腺手术的病人进行AVS以进行原醛症的分型诊断，进一步明确病变的侧数、数目及性质。
目前特异性针对醛固酮分泌组织的功能成像技术（CXCR4 PET-CT）正在研究中，有望为原醛症的分型方法提供新的选择。
原发性醛固酮增多症的鉴别诊断
➤分泌肾素的肿瘤
➤原发性低肾素性高血压
➤继发性肾素增高致
➤先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生
➤Liddle综合征
➤Cushing综合征
原发性醛固酮增多症的诊断流程（点击查看大图）
原发性醛固酮增多症的治疗
治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可给予药物治疗。双侧肾上腺病变（IAH、双侧APA、GRA）的原醛症患者使用MR拮抗剂治疗。
药物治疗
➤安体舒通：仍是原醛症治疗的一线首选用药。
➤
➤糖皮质激素：主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用，建议服用长效或中效糖皮质激素。
➤其他降压药物：对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物，如阿米洛利、
手术治疗
研究显示，近100%的APA患者术后血压、血钾得到改善；约50%患者术后血压＜140/90mmHg且不需使用抗高血压药物；约56%~77%患者术后血压＜160/95mmHg。文献报道，99例的IAH患者在行单侧或双侧肾上腺切除术后，其高血压治愈率只有19%。行肾上腺切除术的原醛症患者，可以明显降低新发糖尿病风险和全因死亡率。从长远来看，单侧肾上腺手术治疗较药物治疗更为经济。
不同治疗方式的心血管事件及CKD风险
相较于原发性高血压患者，MRA治疗的原醛症患者出现心血管事件及死亡的风险更高，且独立于血压控制水平；但这种风险仅局限于那些经MRA治疗后肾素活性仍＜1μg/L/h的患者。一项对PAPY研究结果的分析提示，MRA治疗的原醛症患者（IHA）出现房颤的风险较原发性高血压患者及但单侧肾上腺切除术的原醛症患者（APA）更高。
相较于原发性高血压患者，MRA治疗的原醛症患者发生慢性肾脏病（CKD）的风险更高；而在选择单侧肾上腺切除治疗的原醛症患者中，CKD的风险降低。
原发性醛固酮增多症管理流程
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