作者：郭瑞君，巩丽焕，首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科

 

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是其在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。有报道显示，孕产期女性由于生理特点及血流动力学改变，并发VTE概率是正常女性的6倍，是发达国家孕产妇死亡的主要原因之一。近年来该病在国内的发生率有明显上升趋势，已经成为严重威胁孕产妇生命健康的因素之一。

妊娠期DVT可发生于妊娠期或产褥期，多发生于下肢静脉及盆腔静脉。妊娠期DVT发生率为0.13‰～0.50‰，产褥期为0.61‰～1.50‰。国内外研究表明：孕产妇中DVT发生在左侧多于右侧；产褥期发生的比例高于妊娠期。血栓发生的具体部位，孕产妇与普通人群有一定的差异。Chan等指出：孕产妇较普通患者更容易出现近端的DVT（包括孤立的髂静脉深静脉血栓形成）；而孤立的远端小腿深静脉血栓不常见。Gader等研究显示：在发生DVT的孕产妇中，88%发生在左下肢，71%发生在近端静脉，其中64%为孤立性的股髂静脉；相反，在普通人群中，超过80%的DVT发生于小腿，髂股深静脉血栓或孤立的髂静脉血栓不常见，发生率常低于13%。妊娠期DVT绝大多数发生在左下肢，其原因可能与左侧髂总静脉的生理解剖位置相关，因其在第5腰椎和右侧髂总动脉之间，相对于右侧髂总静脉较狭窄，血流缓慢，且易形成涡流，导致静脉血栓的发生。

临床对孕妇可疑PE的关注对于诊断妊娠期PE至关重要。在正常妊娠期间，许多体征和症状都表现为PE，如呼吸急促、心动过速和下肢肿胀等。在未妊娠妇女中，有25%疑似病例被确诊；然而，在妊娠期间，这一比例下降到不足10%。因此，临床对于高危孕产妇及可疑病例均应进一步进行检查。影像学检查对于VTE的诊断具有重要价值，文章就下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的影像学检查分别进行论述。

1DVT影像学检查方法

DVT影像学检查首选彩色多普勒超声（colordopplerultrasound，CUS），其他检查还包括静脉造影（contrastvenography），多层螺旋CT静脉造影（multisliceCTvenography，MSCTV）及磁共振成像（MRI）。

1.1CUSCUS检查对于下肢深静脉血栓的检查具有良好的灵敏度和特异度，且无创，易操作，重复性好，对患者的局限性较小，患者不会受到诸如造影剂过敏、妊娠、肾功能不全等限制，适合绝大多数人群，已经成为DVT的首选检查。多项研究发现彩色多普勒超声检查与静脉造影检查结果具有高度的一致性。Dauzat等提出的超声诊断标准判定下肢DVT：（1）管腔内有实质性回声。（2）静脉血管不能被压瘪。（3）血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性。回声低时，依据次要标准判断血栓存在：（1）静脉管径增宽。（2）静脉壁或瓣膜僵硬。（3）血流缓慢、红细胞聚集，血栓上游和下游可显示血流回声。（4）侧支静脉由于血流增多而管径增宽。然而对于小腿静脉分支较细的部位以及患肢出现严重水肿，或者对于过度肥胖患者，超声检查的准确率都有所降低。尽管临床关注潜在的小腿静脉血栓，但初步研究表明，孕产妇下肢静脉超声检查阴性结果（包括小腿肌间静脉的探查）可能是一个排除DVT的安全方法。在一项对118例疑似DVT和DVT阴性的孕产妇的回顾性研究中发现，在3个月的随访期内，没有发现复发性血栓栓塞事件。在孕产妇人群中，有疑似VTE的孕妇检查结果阴性时，VTE复发的风险较低，与普通人群的结果相似。

1.2静脉造影下肢静脉造影可明确诊断和确认静脉血栓的类型，包括血栓部位、范围大小、程度轻重及侧支循环和静脉瓣的功能状态，其诊断下肢深静脉血栓形成的敏感度和特异度均接近100%，是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。但下肢静脉造影有放射性及碘造影剂，可影响胎儿发育，所以目前仍限制其在妊娠期DVT患者中使用。

1.3MSCTVMSCTV对下肢DVT准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。在普通患者研究中，以彩色多普勒超声作对照，MSCTV显示股腘静脉血栓的敏感度96.0%，特异度97.8%，阳性预测值96.0%，阴性预测值97.8%，准确性97.2%。MSCTV能显示小腿、盆腔等超声检查难于显示的血栓，且比常规静脉造影更能清晰的显示盆腔静脉。然而因其具有放射性，对胎儿生长发育可能造成影响，因此不推荐常规进行该项检查。

1.4MRIMRI虽然具有无创性、无放射线暴露以及无碘造影剂相关并发症优点，但有报道建议妊娠早期不宜使用。磁共振静脉成像的主要优势在于对盆腔静脉血栓的诊断。在普通人群中，对比增强磁共振静脉成像对下肢近端静脉DVT的敏感度和特异度分别为94.7%～100%和98%～100%。在24例非孕产妇患者中，以金标准静脉造影做比较，非对比增强的磁共振静脉成像对小腿静脉血栓诊断的敏感度为68%，特异度为94%。磁共振静脉成像对小腿静脉血栓的诊断准确率较差。由于钆对胎儿的长期影响不确定，所以对比增强磁共振静脉造影在妊娠人群中是相对禁忌的。

2肺栓塞的影像学检查

肺栓塞的影像学检查包括非特异度检查和特异度检查。前者包括胸部X线及超声心动图检查，后者包括肺通气灌注（ventilation-perfusion，V/Q）扫描、CT肺血管造影（computedtomographicpulmonaryangiography，CTPA）、磁共振肺血管造影（magneticresonancepulmonaryangiography，MRPA）和肺血管造影（pulmonaryangiography）。

2.1胸部X线检查胸部X线检查是PE常规、简单的检查方法，但特异度比较差，检查结果阴性不能排除PE。X线胸片主要用于鉴别其他胸部疾病，例如肺水肿。

2.2超声心动图只有30%～40%的非妊娠期急性PE患者发现有超声心动图异常提示，如右室低动和扩张，室间隔异常运动，以及三尖瓣返流。尽管超声心动图的诊断价值有限，但超声心动图可用于快速、准确的PE风险评估，特别是在确定预后较差且需要积极干预的患者时，如溶栓和栓子切除术。

经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）与经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）不同，它可以直接观察到肺动脉系统的血栓。然而，TEE需要较高的操作技能和特定设备，对于镇静的患者效果较好。在非妊娠人群中，TEE诊断急性PE的敏感度是60%～80%，特异度是95%～100%。在1篇病例报告中，术中TEE在剖宫产时诊断出右心房血栓。

2.3肺V/Q扫描在普通人群中，肺V/Q扫描多被CTPA取代。然而，对于年轻、健康的孕产妇来说，推荐V/Q扫描。对于胸片检查结果阴性，临床怀疑PE的孕产妇多倾向于V/Q扫描。与CTPA相比，V/Q扫描降低了孕产妇的辐射剂量，乳腺和肺脏的辐射剂量分别为：V/Q是0.98～1.07mGy及5.7～13.5mGy，CTPA是10～60mGy及39.5mGy。虽然对于V/Q扫描和CTPA哪个检查对胎儿的辐射更少、风险更低没有达成共识，但2个检查的辐射剂量都很低，相当于妊娠9个月间胎儿从背景辐射中吸收的剂量。在2项研究中，发现V/Q扫描除了有很高的阳性诊断率外，对PE有100%的阴性预测价值。

2.4CTPA在普通人群中，CTPA已被确立为PE的首选检查。2个荟萃分析中发现在4657例和3089例CTPA疑似PE和PE阴性的普通人群中，结果显示CTPA阴性的患者随访3个月，其VTE发生率为1.4%（95%可信区间，1.1%～1.8%）和1.2%（95%可信区间，0.8%～1.8%），致命性PE在3个月内发生率为0.51%（95%可信区间，0.33%～0.76%）和0.60%（95%可信区间，0.40%～1.1%）。这些结果说明CTPA与肺血管造影、V/Q扫描相比，对PE有更好的诊断价值。对孕妇的结果数据有限：对96名CTPA阴性的孕妇进行回顾性研究，随访3个月，VTE发生率为1.0%。

2.5MRPA钆造影剂被美国食品及药物管理局归类为C类。动物研究已经证明，在显著增加剂量或长时间暴露之后，钆造影剂有致畸作用。但目前尚无对胎儿不良作用的临床报道。由于尚未明确钆对胎儿是否存在长期影响，对比度增强MRPA在孕产妇中是相对禁忌的。最近一项大型多中心前瞻性研究发现，在普通患者，MRPA诊断PE敏感度为78%，特异度为99%。非对比增强MRPA诊断PE的研究在普通人群中比较少，而对于孕产妇的研究更是未见报道。在62例疑似PE的普通患者中，使用一种实时、稳定、自由旋进的磁共振技术时，其敏感度为85%，特异度为98%。

2.6肺血管造影肺血管造影一直以来被认为是PE诊断的金标准。在普通人群中，该检查有0.5%的死亡率，1%～5%的并发症发生率。肺栓塞诊断Ⅱ期前瞻性调查（PIOPEDⅡ）对20例诊断不明确的病例的回顾性研究中发现，肺血管造影的敏感度要低于CTPA，肺血管造影有1个假阳性，13个假阴性，而CTPA只有2个假阴性。由于其并发症发生率较高，敏感度较低，全身辐射剂量较高，因此肺血管造影在很大程度上已被CTPA取代。目前还没有研究评估肺血管造影在妊娠期间的诊断表现。

3临床对于VTE影像学检查的选择

由于VTE影像学检查对妊娠期的孕妇及胎儿存在相关的辐射暴露的风险，以及临床症状的非特异性，孕产妇VTE诊断非常困难和复杂。美国胸科学会和美国妇产科医师学会于2011年共同制定并发表了循证性的PE诊断流程的指南。在指南制定过程中，重要的指标是诊断准确性和诊断受益。专家组成员建议当孕产妇有DVT的症状和体征时，将CUS列为第1个诊断程序。胸部X线摄影被推荐为第一个与辐射相关的检查，可作为一个分诊工具：胸部X线片结果阴性的孕产妇进行V/Q扫描，而胸部X线片结果异常的孕产妇则进行CTPA检查。在实际临床工作中，当患者病情不稳定或者一些检查无法及时获得时，小组成员建议考虑经验性的治疗和替代诊断策略（如选择CTPA或V/Q，或在重症监护环境中进行TEE）。由于缺乏任何一种诊断测试明显优势的证据，患者和医生的价值观和偏好决定了最终的选择和检查的顺序。

 

参考文献略。

 

来源：郭瑞君，巩丽焕，影像学检查在妊娠期静脉血栓栓塞症诊断中的应用[J]，中国实用妇科与产科杂志，2018，7：725-729.

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