作者：山西医科大学医学影像学系（陈文青、何生、张帆、陈丹）；山西医科大学第一医院放射科（姜增誉）

乳腺癌高居女性恶性肿瘤第一位。乳腺癌的临床分期与10年生存率间有高度相关性，因此，早期检测出乳腺癌将提升治愈的概率。而乳腺X线摄影（mammography，MG）已被证明在大规模的人群筛查中能降低乳腺癌死亡率。随着数字乳腺断层摄影（DBT）技术和对比增强技术的应用，极大地提高乳腺病灶的准确性、检出率和鉴别能力、明显降低了乳腺癌筛查的召回率，而且提高了乳腺X线摄影的临床价值。

1.DBT的简介

1.1DBT的原理：DBT是一种X线三维断层成像技术，通过在一定角度下旋转X线球管采集一系列图像，经后处理软件重建成一系列高分辨率的断层图像。标准压迫乳腺后，保持乳腺绝对静止不动时，X线球管在10°～20°旋转，进行10～20次低剂量间断曝光，整个过程在≤5s内实现。

1.2DBT的辐射剂量和风险收益比：DBT在多次的小剂量曝光中，保持恒定kVp，降低mAs，每次曝光剂量是传统MG剂量的5%～10%。Hologic公司在2008年推出了获得CE认证的DBT系统，同压迫下获得2D＋3D图像的Comboo模式总辐射剂量大于2mGy，且符合小于3.0mGy相关规定，仅进行2D模式扫描总辐射剂量小于2mGy。而且2D、3D或者Comboo模式的有效剂量依然低于健康人群年度本底辐射剂量。DBT的应用明显提高了致密型乳腺疾病的检出率和准确性，更能降低乳腺反复召回的积累。从患者的角度讲，相对于一定数量的辐射剂量增高，DBT在乳腺癌筛查的准确率和敏感性的大幅提升会获益。

1.3DBT的后处理：现阶段，DBT常运用迭代、反投影以及滤波反投影法重建。有研究者证实滤波反投影算法在显示微钙化边缘更有优势；在低对比的乳腺肿块中，反投影算法效果更佳；而迭代算法则具有上述2种算法的优点，能够对微钙化和肿块样病变充分显示。另外，3种重建算法能够清楚显示乳腺腺体结构扭曲。

2.DBT的临床应用

2.1DBT能降低乳腺癌筛查及诊断中的召回率：Duffy等认为，在视觉密度≥3rd百分位数和在Volpara密度≥3rd百分位数的受检者中，Combo模式能显著提高检查的敏感性。在乳腺癌筛查中使用DBT可降28%的召回率。并且双体位的结合能够更好的显示乳腺组织，同时提高病灶的检出率并降低召回率。由此可见，在乳腺癌的早期诊断中，DBT能够明显提高诊断的敏感性和降低患者的召回率。除此之外，在诊断效能方面，Lang等对比单体位DBT的诊断效能，证实单部位DBT的肿瘤检出率比双部位全乳腺MG提高了26%。目前认为双视图DBT比数字化MG的诊断准确率高，而且双视图DBT和单一视图DBT比数字化MG的召回率都低。能否将单部位DBT作为全数字化MG的辅助项，这还需进一步深入研究。

2.2DBT对致密型乳腺中肿块的显示：在全数字化MG中，致密型乳腺的患者漏诊率较高，DBT能更优异的检测出致密型乳腺中的小结节及肿块。DBT可以显示肿块的径限大小、数目多少、形态类别、边缘情况、密度高低、肿块周围组织以及肿块与周围组织的关系，还有乳腺导管改变的显示。临床研究证实，多发的乳腺内肿块或结节更能提示为良性病变，因此对病变数量的准确显示对良恶性诊断有重要参考价值。

在体表可触及的肿物，全数字化MG不能清楚的显示致密性乳腺中肿物的边界和形态，而DBT可以明确显示肿块位置、大小和数目，提高了乳腺癌的检出率，良恶性鉴别力以及降低漏诊率。在肿块大小方面，对于可见肿块，DBT能观察到77%的肿块边界，而MG只能观察到53%的边界。同时DBT对于恶性毛刺征的显示明显优于全数字化MG。而且在肿块细节和检出方面，DBT明显优于全数字化MG点压放大。

2.3DBT对乳腺微钙化的显示：微钙化通常是早期乳腺癌及隐匿性乳腺癌的唯一表现。恶性钙化主要表现为微小簇状钙化、针芒状或泥沙样钙化、无法计数的微钙化或以微钙化为主的钙化、沿乳腺导管导管分布的多形性钙化。有研究报道单纯依据上述恶性钙化为标准能够对90%以上的乳腺癌进行准确诊断。并且浸润性导管癌早期主要以微小钙化为首发影像表现，早于肿块出现，钙化分布特征还能反应病变浸润情况。目前DBT对于肿块的显示优于全数字化MG，但对微钙化的显示还存在争议。对于成簇钙化，认为全数字化MG和DBT的检出率相似，且有时DBT的准确性还没有全数字化MG的高。原因有：由于DBT为三维重建薄层图像，不能整体显示簇状钙化分布和形态，影响定性诊断；另一方面相对于全数字化MG，DBT的曝光时间长和运动伪影都影响微钙化显示。

计算机辅助诊断系统的MIP技术可以使分散的微钙化群在同一层面内显示，而且逐点算法有望解决迭代算法对一些结构边缘不能充分显示的微钙化，从而提高DBT对微钙化群显示的准确性和降低对微钙化定性的漏诊率。还有学者通过对DBT检查角度变换研究，发现小角度扫描能够提高病灶簇状微钙化的检出率。

2.4DBT对结构扭曲的诊断：DBT图像可显示MG图像中所不能或不易显示的病变，如结构扭曲及非对称结构，这些优势使得筛查的召回率及不必要的活检数量显著下降。国人主要以致密型乳房为主，约90%的人为全数字化MG不敏感的对象，易对结构扭曲和非对称结构的病变造成漏诊和误诊，因此对于我国，DBT的应用可以提高结构扭曲病灶中肿瘤的检出率。目前认为73%的扭曲病灶在全数字化MG不能显示，而DBT能够清楚观察到，另外23%的扭曲病灶，DBT明显优于全数字化MG。因此，在结构扭曲病灶中，DBT优于全数字化MG对扭曲病灶本身及隐匿肿瘤的显示，提高了乳腺恶性疾病的检出率。

2.5DBT在穿刺定位的应用：在乳腺穿刺活检中常规主要以超声和全数字化MG作为引导手段，DBT的应用有效地提高乳腺穿刺定位的准确性和简化了操作流程。DBT由于临床应用实践短，在我国还没有达到临床普及。国外有学者对超声和MG表现为阴性的病灶行DBT介导的细钩针活检定位穿刺术，在DBT上表现为乳腺结构扭曲病例中，结合术后病理，恶性及潜在恶性检出率为47%。

在DBT引导下的俯卧位真空活检中，术者操作视野更大，能够对病灶三维空间进行精准定位，对隐匿性病灶检出率更高，且明显缩短操作时间，提高了患者的接受率。由此可见，DBT通过对病灶一次三维空间显示，提高了乳腺病灶穿刺活检的检出率，扩大术者视野，更有益于指导临床诊断和治疗。

3.DBT的局限性

3.1辐射剂量：随乳腺压迫层厚和腺体密度的增加，全数字化MG所受平均曝光剂量（MGD）较普通X线成像稍高。对于一个标准乳腺，全数字化MG成像所受的MGD为1.37~1.57mGy，而DBT成像所受的MGD为1.66~1.90mGy。可是，DBT图像极大地提高了乳腺疾病的诊断效能。因此，DBT成像时所增加的曝光量远小于常规X线复检所增加的累积曝光量。另外，如果单体位（仅MLO位）DBT成像可以代替CC位和MLO位2个体位的全数字化MG成像，那DBT成像患者所受的MGD就远小于全数字化MG。

3.2成像和诊断时间：DBT成像是X线球管围绕乳房旋转并多次曝光，延长了成像的时间，患者在检查过程中产生运动伪影的几率增加，降低了图像质量。同时，由于医师观察的图像数量增加及经验不足导致诊断所需要的时间显著延长。但是，当综合考虑MG由于假阳性导致的召回率增加、重复检查的累计辐射剂量增加以及其他影像检查费用或活检患者所承受的心理压力等问题时，DBT所延长的成像时间及诊断时间都是可以接受的，并且这种方法是值得推广的。

3.3“假阳性”及微钙化显示：据报道，DBT由于突出显示趋向于恶性的征象（如结构扭曲，边缘毛刺、微钙化等），而病理证实为良性病变，而且某些正常的乳腺导管被诊断为导管扩张，因此存在一定的假阳性。因为DBT重组的断层图像中，距离中央层面较远的边缘层面仅包含病变的少量结构，降低了图像的深度分辨率，这些层面中病变影像信息的缺失会对其诊断产生误导，从而影响临床对病变的分期。这种缺陷可以随着DBT的广泛应用，可通过医师经验的增加或DBT与全数字化MG的联合应用排除假阳性。

DBT对于微小钙化灶的检出没有明显的优势，甚至不如全数字化MG，因为DBT重组为间隔1.0mm的断层图像，微小钙化灶在3D图像上比较分散，不利于簇状分布的微小钙化群的整体观察，从而影响了对微钙化群的定性诊断。对微小钙化灶仍需要结合2D同时观察。

4.DBT应用前景展望

乳腺癌的早发现、早诊断及早治疗对降低死亡率至关重要，这就给乳腺癌的早期筛查及诊断提出了更高的要求。DBT提升了X线在乳腺疾病中的诊断价值，降低假阳性，减少召回率，提高致密型乳腺病变的检出率，增加乳腺癌的筛出率，而且辐射剂量也符合安全要求。相对于乳腺磁共振成像（MRI），是经济、快捷的诊断手段。对超声和全数字化MG检查阴性、临床不可触及的早期乳腺癌的早期诊断和术前穿刺定位，具有重要的临床价值。

来源：陈文青,何生,姜增誉,张帆,陈丹.数字乳腺断层摄影技术在乳腺癌诊断中的研究进展[J].中国药物与临床,2018,18(03):405-407.

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