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导致脑出血">高血压性脑出血的原因很多，但是因长期酗酒所致高血压性脑出血，大家了解多少呢？在第14届国际脑血管高峰论坛上，来自中山大学孙逸仙纪念医院神经科的潘经锐医生（代替彭英教授讲解）对长期酗酒所致高血压性脑出血进行了详细地讲解。

高血压性脑出血简介

高血压性脑出血（HICH）是指因长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变，血压升高而引起脑内动脉破裂出血，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。在我国男性发病率高于女性，多见于50岁以上中老年患者，但年轻的高血压患者也可发病。

病理机制：由于长期的高血压，导致脑动脉粥样硬化，血压升高超过了脑动脉平滑肌的最大收缩能力，导致血管被动扩张，动脉平滑肌和内膜受损，通透性增加，血浆成分渗入，小动脉纤维素性坏死、平滑肌透明性变，最终导致小动脉壁变薄、管壁弹性减弱或膨出形成微动脉瘤，最后导致脑动脉或微脑动脉瘤破裂，出现脑出血。

然而，并不是所有的高血压患者都会发生脑出血！我们可能忽视了某些因素在高血压性脑出血中起的作用，尤其是长期酗酒在高血压性脑出血中的作用。

我国的饮酒现状和饮酒的危害

2016年发表的一项研究数据显示，2010—2012年我国15岁及以上居民的饮酒率为34.3%，男性饮酒人数（54.6%）约为女性饮酒人数（13.3%）的4.1倍，饮酒率最高为45-59岁人群（38.6%）。饮酒人群中过量饮酒率为30.4%，男性（34.8%）高于女性（11.7%）。

研究中，饮酒的常用计量单位是1 drink，即1个饮酒单位。不同人群代表量存在差异：加拿大，13.6克酒精；英国，8克酒精；美国，12克酒精；新西兰和澳大利亚，10克酒精；中国，13.2克酒精。

饮酒的危害包括：（1）酒精依赖；（2）情绪障碍；（3）心脑血管疾病；（4）酒精性肝硬化；（5）交通事故、暴力等。

长期酗酒与HICH的关系

1986年发表在Circulation的一项研究，通过分析30个关于饮酒与高血压的横断面研究发现，大部分的研究支持≥3个饮酒单位会引起血压升高。男性成人每天饮酒1-2个单位每天就会导致血压的轻度升高，且随着饮酒量的增加，血压逐渐升高。女性成人则需要每天饮酒≥3个饮酒单位才会导致血压的升高。

早年间，有研究发现长期饮酒与蛛网膜下腔出血呈直线相关，还有研究发现，长期饮酒与脑出血发生率呈U型或J型曲线。近期有研究表明，成年男性呈单调递增且几乎成指数增加（图1）；成年女性呈J型曲线（图2），在每天至少1个饮酒单位到最多3个饮酒单位之间的饮酒量对机体则起保护作用。

图1

图2

2016年发表于BMC Med的一项荟萃分析发现，长期大量饮酒增加脑出血风险。2016年发表于Genet Mol Res的另一项研究同样表明，长期酗酒增加HICH的发生率。

通过上述研究发现，长期酗酒与HICH的关系：

➤ 长期酗酒增加HICH的发病率；

➤ 长期酗酒加重HICH发生后对脑组织的损伤。

长期酗酒导致HICH的机制研究

机制研究1

长期酗酒可以导致高血压，加重高血压的严重程度以及使血压难以控制。

2015年发表于JAMA Neurol上的一项研究表明，重度酗酒的患者发生严重高血压的风险比一般高血压患者高26%。

机制研究2

长期酗酒可以导致血管内皮细胞损伤，进而造成脑血管微出血，导致高血压性患者更加容易脑出血。

1983年发表于Science的一项研究表明，酗酒与脑小血管破裂呈直线正相关。

机制研究3

酒精中毒的受害者表达显著水平的基质金属蛋白酶-2（MMP2）和基质金属蛋白酶-9（MMP9）。有害的基质金属蛋白酶的表达可能导致血管基底膜的降解，这可能使血管容易泄漏和破裂。

2015年发表于Plos One的一项研究表明，脑出血的青年患者MMP9的升高与酗酒有相关性。

机制研究4

长期酗酒还可以破坏血脑屏障的完整性。血脑屏障的破坏加重高血压性脑出血的风险以及脑血肿扩大和脑水肿情况。

潘医生团队的一项研究结果显示，酗酒的患者血脑屏障破坏后，神经元发生退行性病变的比例较高。

机制研究5

长期酗酒还可以激活小胶质细胞和炎症反应。这一研究结果发表于2016年的Front Integr Neurosci。

激活的炎症反应可能参与扩大高血压性脑出血的损伤途径和机制，加重高血压性脑出血对脑细胞的损害。

机制研究6

长期酗酒，乙醇氧化系统对乙醇进行氧化代谢，耗氧量增加，在此过程中容易产生大量活性氧自由基（ROS）和活性氮自由基（RNS），包括超氧阴离子（.O₂-）、羟自由基基（.OH）、过氧化氢（H₂O₂）、过氧亚硝基（ONOO•）等。这一结果发表在2014年的Neuropharmacology杂志。

氧化应激可能加重高血压性脑出血所致脑细胞损伤。

长期酗酒导致HICH的治疗策略

治疗包括：（1）脑出血共性处理；（2）积极控制高血压性脑出血的危险因素；（3） 积极防治高血压性脑出血血肿扩大；（4）继发脑损伤的保护；（5）长期酗酒所致高血压性脑出血的特别治疗。

在饮酒方面，2015AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南推荐生活方式的改变，包括避免每天超过2次的饮酒等可能对预防ICH复发是有益的（IIb类推荐，B级证据）。

那么针对已经因长期酗酒所导致的高血压性脑出血的患者呢，针对酒精机制该如何治疗呢？

首先要遵循HICH治疗的所有策略，其次就是针对慢性饮酒的特殊策略：

1. 戒酒

首先戒酒；若出现戒断反应，按照戒断反应处理。

2. 纠正凝血功能

酒精会降低血小板聚集，增加纤维蛋白溶解，导致亚临床缺乏维生素K，损害肝细胞的合成能力。因此，若相关检查确定凝血功能存在问题时，予以特异性纠正凝血功能。

3. 清除氧自由基治疗

研究证实慢性酒精可导致细胞氧化应激损伤，进一步损伤脑血管和脑细胞。清除氧自由基治疗，有助于减少高血压性脑出血的血肿扩大和继发性脑细胞损伤。

4. 其他潜在治疗

➤ 稳定酒精损害的血脑屏障

➤ 抑制酒精所致免疫炎症

➤ 抑制酒精所致MMP9的升高

➤ 抑制酒精所致微出血

➤ 其他

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