周静，蒋燕萍,贵州医科大学附属医院皮肤科

卡波西肉瘤( kaposi sarcoma，KS) 是一种来源于 血管内皮细胞、多病灶的低度恶性肿瘤，目前分为四 种类型: 经典型 KS、地方型 KS、移植型( 医源性) KS 和 AIDS 相关型( 流行型) KS。经典型卡波西肉瘤 ( classic kaposi sarcoma，CKS) 好发于东欧和地中海 起源的老年男性，主要影响下肢皮肤，典型皮损表现 为斑片、斑块及结节，呈慢性进展，生存期长( 10 ～ 15 年) ［1］。近年 CKS 有增多趋势，但迄今国内仍缺 乏经典型卡波西肉瘤的相关综述，现就其病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等方面的研究进展进行 综述。

1 病因及发病机制

有关 CKS 的病因学一直未能确定，目前认为病 毒感染［2］、遗传易感性、免疫学变化、内分泌因素、 细胞因子、种族及地理环境均可能与其发病相关。 民族、性别及年龄因素可能是 CKS 发病的相关危险 因素［3］。

1. 1 病毒 8 型疱疹病毒( human herpes virus-8，HHV-8) 被认为是 CKS 的必要因素，存在于绝大多 数的梭形 细 胞( ＞ 90%) 中［4］。陈婧弘等［5］ 认为 HHV-8 引起 CKS 发生的机制有三方面: 第一细胞 因子诱导细胞生长和增殖，其二是病毒基因作用，此 外还有机体免疫功能失调。Rubegni 等［6］已经表明 HHV-8 DNA 负载和这种疾病的严重程度及分期之 间有一个相关性。在极个别的文献报道中，EB 病 毒、巨细 胞 病毒也被认为 是 CKS 发展的 病 原 学 因素。

1. 2 遗传 CKS 往往出现在某些民族，尤其是犹太 人群，所以暗示遗传因素可能在病理发病机制中起 作用［7］。有证据表明母子之间和兄弟姐妹间有显 著的家族聚集性。曾有研究指出 WAS、IFNGR1、 STIM1，TNFRSF4 的突变与儿童 CKS 密切相关［1］。 Aavikko 等［8］的研究结果表明 STAT4 是 CKS 的一个 易感基因。近年研究表明，CKS 的形成与 TβRⅡ基 因( 转化生长因子Ⅱ型受体基因) 、P16IN K4A 基 因、Axl 基因( 受体酪氨酸激酶基因) 发生甲基化 有关［9］。

1. 3 免疫 CKS 的发生与免疫系统的紊乱相关，免 疫功能的改善，可能在 CKS 的回归中起着作用。李 莉［10］曾报道 1 例胃癌术后的 CKS 患者，通过放疗、 化疗，病情较前好转。

1. 4 细胞因子 在 CKS 患者中可以检测到多种细 胞因子水平异常，这可能是其发病的重要因素之一。 对于异常的细胞因子水平，究竟孰因孰果，尚无定 论［2］。细胞因子 CXCL10 ( IP-10) 、sIL-1RII、sIL2RA、CCL3 ( MIP-1A) 与 CKS 显著相关，尤其是 CXCL10［11］。此外，TNF-α、IL-1、IL-6、 β2-MG 也与 CKS 相关。甚至一些炎性细胞因子能抑制 HHV-8 的 Rta 基因 转 录 活 性，从 而 维 持 其 持 续 的 潜 伏 感 染 状态［2］。

1. 5 环境 有研究结果表明［12］: 部分吸血昆虫、疟 疾、海拔、火山岩土壤、谷类作物耕作等和 CKS 发病 率相关。居住在高淋溶土地区的 CKS 患病率约为 无淋溶土地区的 2. 7 倍。铁和硅酸铝粘土，为淋溶 土的主要成分，可能会增加 CKS 的风险［13］。体外 研究表明，铁可以阻断细胞凋亡，增加 CKS 细胞的 扩散［13］。然而，铁在 CKS 中的致病作用仍不清。

1. 6 其他 糖皮质激素药物的使用是 CKS 发展的 危险因素。糖皮质激素可诱发或加重感染或使体内 潜在病灶扩散［14］。曾有 1 例大疱性类天疱疮患者 采用激素治疗 2 个月后出现四肢卡波西肉瘤皮损。 此外，14-3-3β、vMIP 等在 CKS 的发展过程中发挥了
重要作用［14-15］。

2 临床表现

经典型卡波西肉瘤好发于中欧犹太人、波兰人、 俄罗斯人和意大利人，Errihani 等［16］曾报道犹太人 发生 CKS 的风险是非犹太人的 10 倍; 而国内，CKS 在新疆地区好发，近 20 年，我国已报告 CKS 269 例， 其中维吾尔族 201 例，哈萨克族 17 例，柯尔克孜族 2 例，汉族 4 例，壮族 1 例，回族 1 例，另 43 例不清。 其具体临床表现如下:

2. 1 年龄 CKS 多见于 60 岁以上的老年人，平均 诊断年龄为 50 ～80 岁，不同国家的患者之间没有明 显的差异。在世界范围内，只有零星的病例发生在 30 岁之前，偶尔有儿童的病例报告。小儿 CKS 极其 罕见，在过去 50 年里，报告病例不到 50 例［1］。

2. 2 性别 在已报告的 CKS 患者中，男性明显多 于女性，主要原因可能是从事户外劳动者多为男性， 皮肤受摩擦、破损机会多于女性［3］。曾有研究指出 CKS 男女比例约为 10 ∶ 1 ～15 ∶ 1; 然而，在更多最近 的研究中，性别比例低得多: 在哥伦比亚为 8 ∶ 1，在 意大利为 3 ∶ 1。

2. 3 皮肤损害的表现 皮肤损害是 CKS 患者中最 主要的临床表现，主要影响下肢末端皮肤，上肢、躯 干少见。典型皮损为暗红至紫红色的斑片、斑块、结 节，有发热［17］、疼痛［10，17-19］、瘙痒［20］、麻木不适、乏 力［21］、沉 重 感［22］ 或 无 症 状，常 继 发 淋 巴 水 肿［7，17-18，21-26］，也 可 形 成 水 疱 大 疱、血 疱［26］、溃 疡［18， 21， 27］、色素沉着［7， 18］、静脉曲张［20］等。本病存 在同形反应( 即: 同构反应) ，已经描述于 Femández 等［7］的相关研究中。CKS 没有标准分期，也没有公 认的分级方法。大部分情况下，进展缓慢，甚至一些 自发缓解已经描述于 2% 的患者中［7］。然而，它的 病程也可以进展迅速，在几个星期内导致死亡。 Mohanna 等［27］曾报告 1 例秘鲁( 盖丘亚族) 的 CKS 患者，经组织活检确诊，病变累及头皮、口唇、下肢及 淋巴结，予以手术治疗，病人在几个月内死亡。

2. 4 内脏、淋巴结损害的表现 Trujillo 等［21］研究 发现近 10%的 CKS 患者涉及内脏的参与，通常影响 淋巴结［23-24， 27， 30］和胃肠道［29］。Errihani 等［16］曾报告 71 例通过消化道内窥镜显示胃肠道病变的 CKS 患 者，病变可能保持沉默或可能导致体重减轻、疼痛、 恶心、呕吐、腹泻、出血、吸收不良或肠梗阻。可能受 到影 响 的 其 他 脏 器 包 括 肝 脏、脾 脏、心 脏、肺 等［7， 24， 28］，常伴呼吸困难、咳嗽、发热、体重减轻等。

2. 5 其 他 眼 睑、结 膜、耳 廓、口 腔［23-24， 27， 29］、鼻［23］、咽［23］、会厌［31］、阴茎［24］、阴囊、骨［25］、骨骼 肌［25］也可受累，可能伴有疼痛、出血、功能性的干扰 等。CKS 涉及头骨、椎骨( T11 到 L4) 、肋骨、胸骨、 骨盆、四肢长骨、手和足部骨的 损害［25］。据 Caponetti 等［25］研究发现，骨性 CKS 病变有一个多变的 X 线表现，主要表现为溶骨的囊性病变或完整的骨 破坏，很少有骨膜反应。较少的患者无症状，多数有 骨痛，伴有限的移动性或发生严重的后遗症，如脊髓 压缩［25］。 值得注意的是，在 CKS 病变出现之前或之后， 部分患者常伴随另一种类型的肿瘤，通常是非霍奇 金淋巴瘤。此外，白血病、前列腺癌、结肠癌、肺癌、 肾癌、膀胱癌、胃癌、骨髓瘤、乳腺癌、基底细胞癌、皮 肤黑素瘤等第二癌症也见于部分报道中，多数出现 于 CKS 诊断后的前 2 年［32］。据此，CKS 患者肿瘤 的随访是必要的。

3 诊断及鉴别诊断

对于 CKS，只有组织学检查可以提供结论性的 诊断。其典型表现为: 真皮中有裂隙样血管聚集，基 质中梭形细胞增生，可见少数核分裂相，间质可见外 渗的红细胞和含铁血黄素沉积。免疫组织化学和 PCR 可能有助于检出可疑患者。常用的免疫组织 化学指标包括 CD34、CD31、SMA、P53、D2-40 和 Ki67［28］等。CKS 组织 病 理类似于纤维肉瘤，但 CKS 在梭形细胞间有红细胞，可与之鉴别; 而梭形细胞血 管内皮细胞瘤也可有裂隙样血管等改变，但其特征 性的扩张血管腔隙和细胞缺乏不典型性，且实性区 中的梭形细胞 CD34、CD31 和 ERG 等血管内皮标记 阴性，可以与 CKS 鉴别; 血管肉瘤的梭形细胞异型 性大，病理性核分裂相易见，结合经典发病部位头 皮，可与 CKS 鉴别; 而卡波西型血管内皮瘤浸润性 生长的结节内可见散在的圆形或上皮样内皮细胞 巢，形成特征性的肾小球样结构，这种结构不见于 CKS，结合卡波西型血管内皮瘤的发病年龄特征，好 发于婴幼儿和儿童，可与 CKS 相鉴别; 对于靶样含 铁血黄素性血管瘤、微静脉性血管瘤、上皮样血管瘤 等，可通过扩增 HHV-8 DNA 鉴别。其他检查如内 镜和超声等得基于不同临床类型患者，在 CKS 的诊 断中也有重要的价值［30］。

4 治疗

改善生活质量是 CKS 治疗的第一个目标，而不 是完全缓解。目前对于 CKS 的治疗，主要包括放 疗、化疗、手术等手段。CKS 对放射治疗敏感，是一 种有效的、最小毒性的治疗［33-34］，应作为首选的治疗手段。对于短期内控制大的皮损，具有良好的疗 效，但对黏膜损害疗效欠佳。此外，患者必须接受高 效抗逆转录病毒治疗( HAART) 以最大程度地抑制 病毒复制［35］。至今尚无相关资料提示调控 CKS 自 发转归的生物学机制，但是病毒感染及相关的免疫 失衡已证实与肿瘤的进展有关。因此笔者猜测保持 正常的免疫系统，而不是给予破坏机体免疫力的化 疗药物可能在 CKS 的转归上扮演了重要角色，当然 未来需更多的病例及研究证实紧密的检测随访也是 CKS 的一个治疗策略。 近年来，由于医疗保健的改善及过去几十年向 海岸地区的迁徙浪潮等 原因［36］，国内外关于 CKS 的病例报道逐渐增多，其中，有关 HHV-8 的研究是 个热点。但有意思的是，除病毒外，有文献提出某些 细菌如结核分支杆菌［37］也是 CKS 的病因，抗结核 治疗后皮疹亦消退，感染与 CKS 到底是怎样的关系 值得进一步研究; 此外，为什么遗传背景与 CKS 的 发生有如此紧密的关系，临床表现上皮肤外损害的 发生机制，治疗上是否选择保守治疗即仅动态观察， 并不过度干预的策略，以上均需要进一步研究及探 讨。总之，随着 CKS 的病例逐年增加，临床医生应 增强对本病的认识，对于有上述典型临床表现的患 者，应警惕本病的可能，并及时做皮肤活检、免疫组 织化学等检查，以使患者得到早期诊断和治疗。

参考文献略。

来源：周静, 蒋燕萍. 经典型卡波西肉瘤的研究进展[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2018(3).

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