作者：胡 蓉，李笑天，复旦大学附属妇产科医院

摘要：妊娠期高血压">妊娠期高血压疾病是导致母胎不良预后的主要原因之一。对慢性高血压孕妇加强孕前管理，对妊娠期高血压疾病孕妇进行孕期血压的规范化管理，对减少严重并发症非常重要。

关键词：子痫前期：妊娠期高血压疾病；降压治疗

妊娠期高血压疾病的全球和中国发病率均达到7%～10%，是导致母胎不良预后的主要原因之一。高血压是该类疾病的必要条件，其中部分为妊娠期高血压，部分出现终末器官功能损伤，部分为慢性高血压患者。无论是哪一类，均有可能进展为高血压急症，进一步导致卒中和心力衰竭（心衰）风险的增加。因此，对妊娠期高血压疾病孕产妇的科学和规范管理应包括：慢性高血压孕妇的围孕期管理，子痫前期期待治疗中降压药使用的指征、药物的选择和目标血压的范围，高血压急症的及时规范处理。这些对改善母胎严重不良预后非常重要［1］。
 
1    高血压急症的识别

1.1    高血压急症的定义    急性发作的重度高血压，包括收缩压≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥110mmHg，可以发生于孕期、产时和产后，可以发生于慢性高血压产妇，也可以发生于妊娠期高血压、子痫前期或者HELLP综合征的孕产妇。急性发作的重度高血压，如持续时间≥15min，即诊断为高血压急症，常伴有终末器官的功能损伤，常发生在子痫前期-子痫的孕产妇中。
1.2    高血压急症的风险与评估
1.2.1    重视收缩压的升高    重度高血压与中枢神经系统损伤包括颅内出血和脑梗死有关。收缩压的升高，相对舒张压的升高和平均动脉压的升高而言，是预测颅内出血和脑梗死的重要指标。文献报道，28例子痫前期和子痫发生卒中的患者中（12例产前，16例产后发生），病死率高达53.6%，27例均表现为卒中前的收缩压升高，只有13%的患者在卒中之前的几小时中表现为重度的舒张压升高，因此，对于子痫前期和子痫患者，收缩压达到或超过155mmHg时需要积极降压治疗［2］。
1.2.2    重视临床症状和体征    高血压急症的临床表现变化多端，27%有胸痛，22%有呼吸困难，21%有神经系统症状，包括头痛、视物模糊、抽搐等，以及子痫前期的右上腹疼痛、视觉障碍和对症治疗无效的头痛等。在非妊娠期高血压急症中，舒张压很少低于120mmHg，但在妊娠期妇女中，舒张压＞110mmHg就可能出现高血压脑病。因此，在妊娠期，确切的血压阈值不是很重要，而是血压增加的速度更加重要。舒张压95mmHg的患者也可以发展为子痫，30%～60%的子痫发生在血压轻仅度升高状态。但是，子痫发生前，50%～70%的患者出现头痛，19%～32%的患者出现视物模糊，因此，子痫前期孕产妇出现头痛、视物模糊等症状时，警惕病情加剧和子痫抽搐的发生。
 
2    孕期高血压的管理
       

原则：入院快速评估和处理，预防终末器官损伤。

2.1    评估和诊断    根据临床症状、体征和辅助检查，判断有无靶器官损伤。病史和体格检查：有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，是否合并子痫前期和子痫发作，全身性神经系统症状如谵妄、僵直、癫痫发作或视觉障碍、视野缺损等，是否有缺血性或出血性脑梗死引起的神经系统定位症状，胸部不适和背部疼痛等心肌缺血和主动脉夹层的改变，肺水肿相关的呼吸困难，是否使用可卡因等药物。辅助检查包括：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、尿液分析、X线胸片（如果必要）、心电图（EKG）、肝胆胰超声、心肌酶类、眼底检查，CT或MRI检查（如果存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心或呕吐），如果怀疑有主动脉夹层，应行胸部增强CT或MRI或经食管超声心动图检查。胎儿预后的评估包括胎心监护和超声测量胎儿生长发育、胎儿多普勒和生物物理评分。
2.2    液体管理    液体的限制使用不容忽视。在非妊娠高血压急症处理中，静脉滴注晶体液，补充血容量，保证终末器官的灌注，这些常是初始治疗。但是在子痫前期-子痫患者，如同时应用硫酸镁控制或预防子痫，存在潜在的肺水肿风险，一般不再采用扩容疗法。预防急性肺水肿的有利方法是密切观察生命体征，包括意识状态、血压、呼吸、心率、血氧饱和度、体温、出入量、体重、水肿和胸腹水等，实验室检查指标包括肝肾功能和电解质等。
2.3    降压治疗
2.3.1    降压治疗的时机    应综合考虑对母亲和胎儿的利益与风险。血压水平是最重要的决定因素：对重度高血压［收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg］进行治疗，能降低母亲脑梗死和其他严重并发症发生的风险［2］。
        对于轻度（收缩压140～150mmHg，舒张压90～100mmHg时）至中度（收缩压＞150～159mmHg，舒张压＞100～109mmHg）高血压是否进行治疗，治疗获益和潜在风险均不明确，所以，要同时考虑到患者的并发疾病和症状，如有无头痛和视物模糊，评估有无器官功能损伤，包括有无心血管意外的风险、是否合并心脏疾病、肾脏疾病和孕前糖尿病等，如果存在这些问题，建议积极降压治疗。主要担心的问题是积极降压或药物可能抑制胎儿宫内生长，以及胎儿暴露于这些药物的潜在的不良影响。2014年和2017年的Meta分析发现：对妊娠期轻度至中度高血压进行降压治疗对胎儿既无益处也无害处，降压治疗显著降低了40%～60%的重度高血压发生率，减少了40%～70%进一步使用抗高血压药物的需求，但它并没有增加小于胎龄儿的发生率，也没降低围产期死亡率、早产、子痫前期或胎盘早剥的发生率［3-4］。这些结果与2002年的1篇Meta分析不同，后者认为抗高血压治疗诱导的平均动脉压降低显著影响了胎儿生长发育（平均动脉压每下降10mmHg，出生体重降低176g）［5］。
2.3.2    目标血压的范围    妊娠期高血压的目标血压范围在多少为安全和有效？血压控制在舒张压85mmHg还是105mmHg?由于血压是动态的，药物的作用也与血药浓度和半衰期有关，因此，在降压时是否需要预留安全空间？这些都是值得我们深思的问题。治疗的最终目的是降低母体严重高血压导致的损伤，同时也要保护子宫-胎盘血供。
        中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组制定的妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）建议，孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在 130～155mmHg为宜，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在 130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。2015年的CHIPS试验中，将妊娠期高血压或慢性高血压的妊娠女性随机分配至舒张压治疗目标为85mmHg或100mmHg的两组中，两组间血压的均数差值为舒张压4.6mmHg，收缩压5.8mmHg，两种目标血压组的母亲、胎儿或新生儿结局差异均无统计学意义，但舒张压目标较低组孕妇重度高血压发生较少［6］。母亲重度高血压与新生儿低出生体重、早产、子痫前期以及HELLP综合征相关［7］。
        降压速度不能太快，用药后血压不能太低，通常保证平均动脉压2h内降低不超过15%～25%。迅速降压可能导致母体预后不良如缺血和梗死，以及胎儿预后不良如胎儿缺血缺氧。除非出现主动脉夹层，要求在5～10min内获得降压效果。
2.3.3    药物和剂量的选择    所有的抗高血压药物都可以通过胎盘。目前，没有设计良好的大型随机试验结果作为依据，来强烈推荐优先使用某种药物。几乎所有抗高血压药物在改善妊娠结局的疗效比较和胎儿安全性方面的数据均不充分。有研究认为与血压正常的女性相比，慢性高血压女性（无论是否经过治疗）的后代发生先天性心脏畸形（CHD）的风险增加，降压药可能增加风险，但也可能高血压本身和CHD具有相似的危险因素［8］。（1）拉贝洛尔：非选择性β和选择性α1肾上腺素能受体阻滞剂。优点：起效快，血压降低平缓，维持心输出量。副反应：与孕妇和胎儿心动过缓和支气管痉挛有关，是出现并发症包括主动脉夹层、脑血管意外和子痫前期-子痫推荐药物。（2）钙通道阻滞剂：口服硝苯地平（包括缓释和短效片）和静脉使用尼卡地平，临床使用有争议。优点：使用方便，兼备口服和静脉制剂，兼有长效和短效制剂，临床疗效不比其他药物差。副反应：短效硝苯地平在口服或舌下含服的状态下，降压速度太快，服药后10～30min明显降低平均动脉压，导致严重低血压、心肌梗死、甚至卒中，胎儿预后不良。因此，避免短效制剂的口服或舌下含服，但ACOG同意将其用作妊娠期或产褥期急性、重度高血压紧急治疗的一种方案。而且子痫前期重度患者常需要硫酸镁解痉治疗，硫酸镁和钙通道阻滞剂联合应用可导致严重的低血压和心肌抑制，而且硝苯地平可以促进和延长硫酸镁的神经-肌肉阻滞作用。但临床回顾性研究表明：硝苯地平并没有增加硫酸镁的风险。尼卡地平是第2代钙通道阻滞剂，没有潜在的心脏阻滞和反馈型的心动过速，可以静脉用药治疗高血压急症。
        在子痫前期进行抗高血压治疗的情况有两种：（1）重度高血压的紧急处理，通常需要静脉给药。（2）重度子痫前期期待治疗期间的血压控制。
2.3.3.1    高血压急症的治疗    对于高血压急症的患者，一旦诊断，30～60min内需要用最快的速度开始使用一线降压药，来降低母亲卒中的风险。表单式管理的使用有助于流程的优化。
        一线降压药物是静脉使用拉贝洛尔。虽然钙通道阻滞剂在妊娠期使用的经验较为有限，2017年ACOG在2013年、2015年基础上做了修正，同意在无法立即获得静脉药物时，口服短效硝苯地平静推拉贝洛尔作为选择之一［9］。一项2013年的Cochrane系统评价讨论了治疗妊娠期极高血压的药物，建议降压治疗的选择应取决于临床医生的经验及其对特定药物的熟悉度，同时考虑到药物的不良反应和患者意愿［10］。ACOG推荐拉贝洛尔开始时静脉注射（静推）20mg、持续2min，10min后血压没有下降，继续40mg静推，10min后血压没有下降，继续80mg静推，10min后血压仍没有下降，肼苯哒嗪10mg、持续2min，20min后血压没有下降，则需要包括产科、麻醉科、心血管科等的多学科联合诊治［9］。如果无法立即静推拉贝洛尔，可以硝苯地平10mg口服，20min后血压没有下降，再次硝苯地平20mg口服，20min后效果不佳，再次硝苯地平20mg口服，20min后血压没有下降，拉贝洛尔40mg静推，10min后血压没有下降，则需要包括产科、麻醉、心血管等多学科联合诊治，均强调了一线药物治疗无效的多学科联合会诊二线治疗方案。
2.3.3.2    重度子痫前期期待治疗期间的血压控制      在高血压紧急状态，静脉降压24～48h以后，需要改用口服药物。常用的选择：口服拉贝洛尔、口服长效钙通道阻滞剂如缓释型硝苯地平。应避免的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB类）和直接肾素阻滞药物。
 
3    硫酸镁的使用
       

子痫前期重度的期待治疗、分娩期及产后24～48h，均需要使用硫酸镁预防子痫发作，硫酸镁没有降压作用。早产研究中发现硫酸镁连续使用超过7d，导致胎儿骨钙流失和出生后骨折发生率增加。在一项病例对照研究中发现，无论用于抑制宫缩还是预防子痫发作，硫酸镁的使用均增加了肺水肿的风险［11］。2013年ACOG建议，子痫前期不伴重度症状者，不普遍使用硫酸镁预防子痫发作，依据是硫酸镁的使用并不能降低轻度子痫前期孕妇子痫的发生率。因此，子痫前期孕妇期待治疗时，需充分评估和权衡利弊，对无重度表现和（或）有肺水肿高危因素者慎用硫酸镁。
 
4    慢性高血压患者的孕前和孕期管理

育龄期妇女中有1%～5%是慢性高血压患者，其中7%～20%的人可能在孕期出现高血压加重但不并发子痫前期。慢性高血压孕妇发生子痫前期的风险是17%～25%，而正常人群的发生率为3%～5%。
4.1    孕前管理    慢性高血压患者准备妊娠时，须告知并发子痫前期、高血压进展、胎儿生长受限（FGR）和医源性早产的风险。进行详细完善的孕前检查，包括监测血压、尿蛋白、肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图和心脏超声等。明确高血压的原因，值得注意的是年龄在30岁以下、无高血压家族史的非肥胖女性，出现重度或难治性高血压、急性发作的高血压时，需要检查与肾血管性高血压（高血浆肾素活性）或原发性醛固酮增多症（低血浆肾素活性、血清低钾）相关的代谢异常，排除肾血管性或其他原因引起的继发性高血压，并排除慢性肾病。孕前停止使用孕期禁忌使用的降压药，调整为孕期可以使用的拉贝洛尔和缓释型硝苯地平等，将血压控制在合理范围方可考虑妊娠，结合有无其他高危因素，建议小剂量阿司匹林口服预防子痫前期。
4.2    孕期管理   （1）妊娠期轻度至中度慢性高血压：对于没有靶器官受损证据，且从未接受治疗或已停止治疗的轻至中度慢性高血压患者进行降压药物治疗的指征尚不明确。尤其是在妊娠早期，因为随着进入中期妊娠，血压通常会降低。而早期妊娠时血压低于120/80mmHg且已在接受降压药治疗的女性，建议逐渐减量或者停止药物治疗，并密切监测血压变化［12］。开始或重新进行降压治疗的指征是持续的舒张压≥95mmHg、收缩压≥150mmHg，或者出现高血压靶器官受损的征象。这些目标与ACOG所推荐的不同，目前认为不给予抗高血压治疗直至血压达到严重水平，可能导致在调整药物剂量期间母亲风险增加。（2）有并发症的高血压和继发性高血压：高危因素包括高血脂［13］，糖尿病，脑梗死病史，年龄超过40岁，靶器官受损如微量蛋白尿、左心室肥大和视网膜病变，围产儿死亡史，建议将血压控制在120～140/80～90mmHg，有利于减少母胎并发症。（3）重度高血压：应该尽快降压，治疗原则同子痫前期发生重度高血压，目的是防止母亲发生严重并发症，如脑梗死、心力衰竭、肺水肿、高血压脑病或肾衰竭。
 
5    结语
       

妊娠期高血压疾病孕产妇孕期血压的管理包括：对病情的全面评估、血压的监测、规范化使用降压药、合理使用硫酸镁以及高血压急症的救治策略，有利于降低重度高血压及其严重并发症的发生，从而降低母胎严重不良预后。慢性高血压女性在孕前需要充分评估和知晓风险、血压控制平稳后考虑妊娠。

来源：胡 蓉，李笑天，妊娠期高血压疾病降压的再认知及管理与子痫前期防范[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（5）。

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