作者：邢学忠

危重患者的吞咽困难导致吸入性肺炎、需要气管切开，延迟经口进食。既往研究报道发现口咽吞咽困难妨碍危重患者康复、导致营养不良、延长机械通气时间。

机械通气患者吞咽困难的发生率未知。既往回顾性研究报道高危患者吞咽困难的发生率为3%-62%。此外，筛查的时间和缺少随访也使吞咽困难对临床ICU存活患者的影响认识不足。考虑危重患者导致长期功能损害，吞咽困难的发生率、演变和对临床的影响需要关注。

机械通气患者吞咽困难的病因未知，可能是多因素的。神经系统病变如神经肌肉无力（如ICU获得性无力）、意识改变、感觉和运动反应减弱、应用镇静药物、口咽或后创伤（如插管）、胃肠反流增加，以及长期机械通气均导致吞咽困难的发生。

ICU吞咽困难的系统评估很少，大多数源于卒中患者。一般建议的诊断吞咽困难的方法包括床旁吞水试验（water swallow test，WST）、纤维内镜评估吞咽（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES），及可视内镜吞咽检查（videofluoroscopic swallowing studies，VFSS）。VFSS和FEES具有侵袭性、费时、需要特殊设备，一般ICU不具备。床旁WST检查在拔管的危重患者中评估吞咽困难是可行的。

为此，前瞻性研究机械通气后吞咽困难的发生率，以及对预后的影响。

材料和方法

在瑞士Inselspital, BernUniversity Hospital，900张床三级医院，April 2015 until October 2015，前瞻性观察性研究，Dysphagia in Mechanically Ventilated ICU Patients [DYnAMICS]，芬兰的Kuopio University Hospital作为验证医院，时间是October 2015 to December 2015。评估吞咽困难在拔管后3h内进行。

WST检查：连续和3勺水，然后喝半杯水（约100ml）。咳嗽、呼吸困难、或水从口中漏出提示WST失败。WST失败2次后由专科医师（理疗师或语言治疗师）会诊。如果患者出现明显吞咽困难，也可以行专科检查（图1）。吞咽困难由专科医师（理疗师或语言治疗师）进行治疗。

图1 实验流程图

采用APACHE II和SAPS II进行疾病严重程度评估，根据TISS-28评估ICU资源利用。

结果

评估1200例患者，共1304次转入，最后分析933例（56%为急诊，44%为择期，见表1）。急诊患者更年轻、危重。

表1 病人基础特点

933例患者中，116例（12.4%）筛查为吞咽困难阳性（图1）。专业检查证实87.3%存在持续性吞咽困难。转出ICU的患者中，90例顺利出院，58例（64.4%）出院时仍存在吞咽困难。在验证组中（n=220），11.4%（25/118）患者拔管后出现吞咽困难。

根据APACHE IV转入评分组，75%患者具备心血管（556/933，59.6%）或神经（147/933，15.8%）的诊断。ICU转出时（n=96），吞咽困难最初见于神经方面病变（n=39，41%）、心血管方面病变（n=28，29.2%）、创伤（n=14，15%）和呼吸方面病变（n=6，6.3%）。多因素分析发现：APACHE II评分、转入状态、转入诊断与筛查阳性相关，而MV时间无关。

吞咽困难严重程度与恢复

出院时，33%（32/96）例吞咽困难患者恢复。吞咽困难恢复中心血管病变方面恢复最多（15/28，54%），神经方面病变恢复最少（7/39，18%）。

资源利用、住院时间、再转入率和临床预后

吞咽困难的患者有创机械通气时间长，需要更多的管饲饮食，接受更多的抗菌治疗，接受更多的肾上腺素（表2）。

表2 临床结果

与阴性患者相比，ICU资源利用（TISS评分）、住ICU时间和住院时间和原因住院病死率在筛查阳性的患者中更高。再插管率（n = 34/116; 29.3% vs 33/817; 4.0%; p< 0.001）和ICU再转入率（(n =20/116; 17%vs 61/756; 7.5%; p < 0.001）增加。吞咽困难的患者很少直接回家（接受或不接受家庭护理13.8% vs 29.0%;OR, 0.40 [95% CI, 0.23–0.69]; p =0.001），更多转到其他医院（77.9% vs 67.3%; OR, 1.71; 95% CI, 1.07–2.73; p = 0.03）。出院后14d的再转入率在有无吞咽困难的患者中无差异（1.7% vs 0.9%; p = 0.4）。

吞咽困难与临床预后的相关性

单因素分析（表3），基础APACHE II评分、SAPS II评分、转入状态（急诊或择期）、机械通气时间、吞咽困难状态与28d病死率相关。多因素分析发现，调整基础APACHE II评分、SAPS II评分、转入状态（急诊或择期）、机械通气时间、等因素，吞咽困难是28d病死率的独立危险因素（HR, 2.67; 95%CI, 1.29–5.51;p = 0.008）。

表3 单因素或多因素回归模型

调整其他因素后，APACHE II评分和吞咽困难是90d死亡的独立预后因素（图2）。

图2 生存分析曲线

研究缺陷

首先，研究为观察性而不是因果联系。因此，吞咽困难的机制不能得出结论。

其次，所有吞咽困难的问题均存在敏感性和特异性的问题，而且目前没有广泛接受的床旁吞咽困难筛查的工具。

第三，尽管筛查阳性的患者中90%其后被证实为吞咽困难，阳性预测值87.3%，床旁筛查工具可能遗漏一些患者。

最后，尽管吞咽困难与危重评分相关，但是多因素分析发现调整危重评分后，吞咽困难仍是28d死亡的危险因素。

结论

危重患者拔管后吞咽困难发生率较高。

病情危重、急诊转入，神经方面病变是吞咽困难的危险因素。

吞咽困难的患者并发症和病死率增加。

需要进一步研究吞咽困难的原因，以及治疗措施。

信源：Schefold JC, Berger D, Zürcher P, et al. Dysphagia in Mechanically Ventilated ICU Patients (DYnAMICS): A Prospective Observational Trial[J]. Criti Care Med, 2017, 45(12): 2061-2069.

来源：重症监护ICU(gh_442a68e8ff54)