作者：郐艳荣，贺占举，王晟，张凯等，北京大学第一医院
无精子症（azoospermia）是指在
与OA相比较，NOA的发生率要高，在无精子症中约占60%，主要由睾丸生精功能障碍引起。NOA睾丸精子的获取率在50%左右，而OA几乎能到达100%。两者的ICSI治疗结局是否存在差异一直是临床研究热点，而且结论不一。近年来，随着显微取精技术（micro-dissection testicular sperm extraction，mTESE）的广泛应用，NOA患者的睾丸精子获取率得到了较大提高，可达60% ，越来越多的人关注NOA患者的ICSI治疗结局。现将北京大学第一医院妇产科生殖与遗传中心近几年OA与NOA患者行TESE-ICSI辅助生殖技术治疗的临床资料总结分析如下。
1资料与方法
1.1 研究对象 回顾性分析2012年1月至2015年12月因男方无精子症在北京大学第一医院妇产科生殖与遗传中心接受TESE-ICSI辅助生殖技术的病例，344个取卵周期，256个移植周期。入组标准：（1）因男方无精子症接受ICSI治疗。（2）女方年龄≤35岁，基础性激素水平正常。（3）超促排卵中卵巢反应正常。（4）女方无子宫畸形、无
1.2 分组 根据睾丸组织的病理分型将病例分为OA组（生精功能正常组）和NOA组（生精功能异常组）。其中OA组255个取卵周期，胚胎移植周期186个；NOA组89个取卵周期，胚胎移植周期70个。
1.3 方法
1.3.1 控制性超促排卵及卵子的获取 根据患者年龄、月经期基础激素及窦卵泡数量，超促排卵方案均采用黄体中期启动的短效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案或改良超长方案（详见参考文献），当有≥2个主导卵泡的直径达到19～20 mm时，注射hCG 250 μg，36 h后在阴道超声引导下进行卵泡穿刺取卵术。取卵后4～6 h选取成熟卵子（MⅡ期）行ICSI，hCG注射至ICSI的时间不超过40 h。
1.3.2 睾丸精子的获取与制备 取精方式主要采用睾丸精子抽吸术、开放性切开睾丸组织取精以及睾丸显微取精法。OA患者主要采用前两种取精方式，具体见参考文献，NOA患者主要是采用睾丸显微取精法。显微取精步骤：在精索阻滞麻醉或气管内麻醉下，取阴囊前壁正中切口，逐层切开至睾丸鞘膜，曝露出睾丸，在睾丸表面无血管区沿睾丸赤道轴剖开睾丸，暴露曲细精管，在20倍手术显微镜下观察，寻找外观饱满、半透明或不透明、相对粗大的曲细精管并切下。
曲细精管取出后一部分送病理科行病理诊断，一部分留在中心提取精子。精子提取具体步骤为：曲细精管取出后放在培养液中，用1 mL注射器针头分开曲细精管，清洗2～3遍，尽量去除红细胞，然后用两只折成直角的1 mL注射器针头将精子从曲细精管中挤出至0.6 mL培养液中，再在倒置显微镜下放大到200～400倍下观察有无精子、精子的密度、活动力以及形态并做好详细记录，若无精子则征求患者意见考虑取对侧睾丸组织或换取精部位。若观察到精子则去除培养液中反复挤压过的曲细精管，收集余下的细胞悬液进行冷冻。
我中心为避免无精子症患者取卵当天取精失败，常规在女方进入辅助生殖技术治疗周期之前行睾丸活检术或者显微取精术以确定睾丸有无精子，取精成功则同时行精子冷冻保存以备后续ICSI治疗所用。本文所有ICSI周期均采用冷冻的睾丸精子，且OA患者与NOA患者采用的是同一种精子冷冻与复苏方法，详见文献。睾丸精子复苏后常规放在37℃、5%CO2的培养箱内培养数小时备用。
1.3.3 体外受精、培养、胚胎移植及妊娠情况 采用ICSI方法受精，所用培养体系为Vitrolife公司提供的G-FERT、G1、G2系列。ICSI后18～20 h观察受精情况、取卵后48 h、72 h、及120～144 h观察胚胎发育情况。胚胎的评定标准见参考文献。胚胎移植常规在取卵后第3天进行，胚胎移植后2周查血hCG，若为阳性，则于移植后4～5周再进行阴道超声检查，以超声下见到妊娠囊确定为临床妊娠。如果为三胎妊娠必须予以减胎术最多保留两胎，两胎建议减胎，宫内妊娠合并宫外妊娠则尽可能保留宫内妊娠，具体减胎方法参考文献。所有临床妊娠患者均随访至胎儿出生。
1.3.4 率的计算 受精失败是指取卵周期受精率≤30%；受精率=（受精卵数/MⅡ卵数）×100%、2PN受精率=（2PN受精卵数/MⅡ卵数）×100%、受精失败率=（受精失败的周期数/总周期数）×100%、2PN卵裂率=（2PN卵裂胚胎数/2PN受精卵数）×100%、可移植胚胎率=（可移植胚胎数/胚胎总数）×100%、优质胚胎率=（优质胚胎数/胚胎总数）×100%、种植率=（妊娠囊数/移植胚胎数）×100%、临床妊娠率=（临床妊娠周期数/移植周期数）×100%、早期
1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计分析软件进行数据统计学分析，样本均数的差异性分析采用t检验，率的差异性分析则采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 一般情况 本研究共纳入了344个取卵周期和256个移植周期。男、女双方的年龄分别为（29.22±4.88）岁和（31.32±6.62）岁，不孕年限（3.11±2.60）年，平均获卵数（11.52±6.31）个、受精率72.68%（2208/3038）、2PN受精率64.55%（1961/3038）、受精失败发生率4.36%（15/344）、可移植胚胎率87.87%（1920/2185）、优质胚胎率36.93%（807/2185）、平均移植胚胎数目（2.11±0.43）（540/256）个，临床妊娠144例（56.25%），胚胎种植186个（34.44%），早期流产10个（6.94%），多胎妊娠39个（27.08%），最终130个周期有活婴
2.2 OA与NOA患者临床资料比较 两组患者的平均年龄、不孕年限、基础卵泡刺激素（FSH）值、促性腺素（Gn）用量、Gn天数、hCG日雌二醇（E2）值和孕酮（P）值、子宫内膜的厚度、平均获卵数及平均移植胚胎数差异均无统计学意义。见表1。
2.3 OA与NOA患者ICSI治疗的实验室结局比较 OA组的受精率及2PN受精率均显著高于NOA组（74.61% vs. 65.93%，P＜0.01；67.29% vs.54.96%，P＜0.01），而受精失败发生率OA组要低于NOA组，差异有统计学意义（2.75% vs. 8.99%，P＜0.05），2PN卵裂率、可移植胚胎率、优质胚胎率在两组间差异均无统计学意义。见表2。
2.4 OA与NOA患者ICSI治疗妊娠结局的比较 两组临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率、多胎率、活婴出生率差异均无统计学意义。见表2。
3讨论
睾丸取精术后行ICSI是无精子症患者的首选辅助生殖技术治疗方案。虽然OA患者取精成功率远高于NOA患者，ICSI治疗结局也较为肯定，但是随着睾丸取精技术的不断改进，尤其是近年来显微取精技术的应用，NOA患者的精子获取率也得到了很大提高，可达60% 。NOA患者进行显微取精并用于ICSI是近年来发展的新技术，它能够为过去不能生育自己后代的夫妇带来新的治疗方法，但其安全性、有效性还有待明确。既往大多数研究针对的是不同来源的精子（即精液精子、附睾精子和睾丸精子）对ICSI治疗结局的影响，相对缺乏对OA与NOA患者ICSI治疗结局进行比较的研究。本研究将同样使用冷冻睾丸精子OA和NOA患者的ICSI治疗结局进行了回顾性研究，探讨NOA患者的ICSI结局能否与OA患者相媲美。
有研究结果提示，OA与NOA患者的睾丸精子ICSI治疗结局没有差异。Tsai等总结了2001—2009年在中国台湾地区长庚医院行TESE-ICSI治疗的154个无精子症周期，其中67个OA和87个NOA，发现正常受精率（90.4% vs. 92.1%）、临床妊娠率（47.1% vs. 45.6%）、胚胎种植率（27.2% vs. 20.2%）、流产率（4.8% vs. 6.3%）及活婴出生率（38.1% vs. 32.9%）在两组间均没有差异。Abdel等总结了137个无精子症ICSI周期，发现男方年龄、类型（OA与NOA）、精子冷冻与否、病理组织类型及是否使用
另有报道显示了与上述研究不同的结果。He等比较了112个OA和42个NOA患者的ICSI资料，发现OA组无论是受精率（64.1%）、卵裂率（89.0%）还是临床妊娠率（40.2%）都要高于NOA组（44.9%、79.8%、21.4%，P＜0.05）。2013年Esteves等也比较了182个OA和188个NOA患者的ICSI结果，发现2PN受精率、优质胚胎率、临床妊娠率和活婴出生率OA组均高于NOA组，分别为：62.9%和43.7%；52.5%和45.3%；48.9%和28.6%；37.5%和21.4%（P＜0.05）；而
我们的研究结果显示：OA组的受精率及2PN受精率均显著高于NOA组（74.61% vs. 65.93%，P＜0.01；67.29% vs.54.96%，P＜0.01），受精失败发生率OA组低于NOA组（2.75% vs. 8.99%，P＜0.05），而临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率及活婴出生率差异均无统计学意义。De等回顾性总结了139个OA和54个NOA患者的ICSI周期，发现NOA患者睾丸精子受精率显著低于OA患者（67.8% vs. 74.5%；P=0.0167），但是临床妊娠率及种植率两组间差异无统计学意义（36.7% vs.36.8%，P＞0.05；25.8% vs. 19.6%，P＞0.05）。2013年Celikten等对78个OA和133个NOA患者的ICSI周期结果进行比较，也得到了类似的结果，即NOA患者的受精率要低于OA患者（49.8% vs. 59.3%，P＜0.05），而临床妊娠率及流产率无差异（19.5% vs. 20.5%，P＞0.05；12% vs. 12.8%，P＞0.05）。Semião-Francisco等总结了其所在研究所10年外科取精的经验，比较了均采用睾丸精子的103个OA和102个NOA患者ICSI周期，结果发现NOA的正常受精率（50.4%）要显著低于OA（57.9%），NOA的胚胎不分裂率（16.1%）要高于OA（9.87%），而妊娠率、流产率及种植率在两组间差异无统计学意义。其他研究者也得到了类似的研究结果。我们的结果与上述研究相似。NOA患者的睾丸精子受精能力下降的可能机制如下。首先，可能归因于NOA患者睾丸精子在配子形成与胚胎发育中的早期父源效应受损。精子对胚胎发育的父源效应可分为早期和晚期，发生在人胚胎4～8细胞期之前称为早期父源效应，反之则为晚期父源效应。父源效应能影响受精、早期胚胎发育、基因组激活和最终的临床妊娠。在人胚胎发育至4细胞期之前，虽然精子的核基因组转录未被激活，但是精子来源的卵子激活因子和中心体均参与了受精后胚胎的早期发育。卵子激活因子参与调控卵子减数分裂完成形成受精卵，精子中心体负责控制胚胎细胞早期分裂时有丝分裂与融合的信息网。其次，由于NOA患者的生精功能受损，相对于OA患者，NOA患者TESE获得的精子数量较少，而且形态及活动力也会差一些，这些都会给ICSI过程中精子的挑选带来一定困难。有研究显示，精子的形态和活动力对受精、胚胎的发育及着床都有重要影响。
总之，我们的研究提示，与OA患者相比较，NOA患者的睾丸精子行ICSI治疗虽然受精率要低一些，发生受精失败的风险要高一些，但是其胚胎质量和最终的妊娠结局包括临床妊娠率、胚胎种植率、流产率及活婴出生率差异均无统计学意义。当然，还需要扩大样本量进一步研究，对于NOA患者所生出的后代也还有待于进行长期追踪与随访。这对于我们在临床上为无精子症患者进行辅助生殖技术咨询及治疗有重要意义。相信随着显微取精术的日益推广，越来越多的过去认为不能生育自己后代的NOA患者将有希望拥有自己的遗传学后代。
参考文献略。
来源:郐艳荣，贺占举等，梗阻性与非梗阻性无精子症患者行卵胞浆内单精子注射结局的比较
[J],中国实用妇科与产科杂志,2018,33(2):203-208.
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