作者：龚洵，邓东锐，华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）是指妊娠未满37周而胎膜在临产前发生自发性破裂。单胎妊娠PPROM发生率为2%～4%，双胎妊娠PPROM发生率为 7%～20%［1］，早产中有25%～30%是由PPROM引起的，导致围产儿病率及死亡率显著升高［2］。由于羊水持续流出，羊水量会有不同程度的减少。近年来，在PPROM治疗过程中，逐渐开始关注剩余羊水量的变化与围产儿结局的关系。
 
1 未足月胎膜早破的危险因素
       
未足月胎膜早破可能由多个因素单独或共同引起，绒毛膜羊膜炎是最常见的原因，尤其是远离足月的PPROM。绒毛膜羊膜炎发生时细菌侵入蜕膜和胎膜，分泌促炎细胞因子，导致前列腺素类物质、金属蛋白酶和其他生物活性物质释放，前列腺素类物质刺激子宫收缩，金属蛋白酶软化宫颈及作用于胎膜，引起胎膜早破［3］。其他高危因素有前次妊娠发生PPROM、子宫颈缩短、中晚孕期阴道流血、低体重指数、低社会经济状况、吸烟、药物滥用等［4］。
 
2 未足月胎膜早破剩余羊水量与围产儿结局
        
羊水对维持胎儿的生命有重要作用，胎膜早破导致羊水流失，剩余羊水量减少，孕妇会及时生成羊水，保持宫内适当羊水量，当羊水循环出现障碍或破口较大导致羊水丢失速度大于生成速度时即出现羊水过少。目前，分娩前羊水过少的诊断主要依赖超声学诊断，常用的诊断标准包括羊水指数（amniotic fluid index，AFI）≤5 cm或最大羊水暗区垂直深度（maximal vertical pocket，MVP）≤2 cm；AFI介于＞5～8 cm为临界羊水过少。一项来自3226名孕妇的随机对照研究表明，相比最大羊水暗区垂直深度，使用羊水指数会增加诊断羊水过少的孕妇数目，同时使剖宫产率更高。而两组间新生儿5 min Apgar评分、新生儿酸中毒等围产儿结局差异无统计学意义。因此，建议采用最大羊水暗区垂直深度来监测PPROM的羊水量［5-6］。但是目前国内外仍习惯使用 AFI进行羊水量的评估，尚需进一步的宣传和普及。
        
未足月胎儿对羊水量依赖性强，胎膜早破后剩余羊水量过少与不良围产儿结局密切相关，其中最常见的有宫内感染、胎肺发育不良、胎儿窘迫、胎儿畸形、难产、胎儿生长受限、1 min Apgar评分低于7分及剖宫产率增加等。其他并发症有脐带脱垂和胎盘早剥［7］，早产、新生儿败血症、呼吸窘迫综合征、脑室出血和围产儿死亡等［8］。未足月胎膜早破AFI≤5 cm时，围产儿死亡风险可增加3倍，1 min Apgar评分≤7分风险增加2倍，新生儿败血症风险可增加4倍［9］。PPROM孕妇中AFI≤5 cm可作为围产儿不良结局的预测指标［10］。

2.1    宫内感染    在PPROM孕妇中，临床证据显示宫内感染的发生率为15%～25%［11］，产后感染的发生率为15%～20%，孕周越小感染的发生率越高。宫内感染可能导致绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎和新生儿败血症，增加胎儿神经发育迟滞的风险，未足月胎膜早破的极早产还会增加新生儿脑白质损伤的风险。
        
宫内感染与剩余羊水量的减少可能互为因果，加重病情进展。一方面，宫内感染导致羊水生成减少，胎膜早破孕妇如果继发宫内感染，胎儿处于应激状态，胎儿尿量减少致羊水的生成减少；同时，胎儿肾脏、肺、羊膜或绒毛膜分泌的前列腺素增加，使胎盘的通透性改变，羊水的吸收增加。因此，剩余羊水量减少也可能是胎膜早破孕妇发生宫内感染的临床表现之一；另一方面，羊水中存在白介素（IL）-6、IL-8、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等细胞因子，具有抗感染能力，羊水量的减少导致羊水中细胞因子数目减少，对细菌的清除能力降低，使胎儿宫内感染发生率增加；其次，由于残余羊水量的减少，羊水更新减慢，病原体易于生长；再次，胎膜早破与阴道的上行性感染相关，残余羊水量的减少对阴道的自净作用减弱，导致宫内感染率增加。

2.2    胎肺发育不良    胎儿肺发育需要足够的羊水量，整个发育过程分为5个阶段：胚胎、假腺管型、微管、囊状和肺泡。微管的阶段（16～28周）是一个关键阶段，这个时候终端细支气管和肺泡Ⅱ型细胞开始发育。表面活性剂是一种促进肺泡扩张和气体交换的磷脂蛋白，由Ⅱ型肺泡细胞从孕24周开始合成。羊水过少会减少肺泡和Ⅱ型肺泡细胞数以及改变肺血管阻力，导致胎儿肺发育不全［12］，且宫缩时脐带受压影响局部血液循环，胎儿胸壁受压迫使呼吸道受阻，进一步加重呼吸系统疾病的发生，因此，呼吸窘迫是PPROM新生儿最常见的并发症［4］。

2.3    胎儿窘迫    足够的羊水量有预防脐带受压的作用，羊水量过少使这一作用减弱，子宫收缩时子宫壁紧裹并压迫胎儿，使脐带受压变形，导致胎儿窘迫，进而反射性引起胎儿肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛，排便于羊水中，引起羊水粪染，进一步加重胎儿窘迫。

2.4    胎儿畸形    如果PPROM发生在妊娠早期，羊水过少造成胎膜与胎儿粘连。甚至肢体短缺，如发生在妊娠中晚期，子宫外力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形等。

2.5    难产    在分娩过程中，羊水过少使得宫壁紧裹胎体，导致不协调性子宫收缩，阻碍胎先露的下降并使产程延长。在阴道分娩过程中，由于产道干涩而造成胎儿娩出困难，致使胎儿窘迫、死胎、死产、新生儿窒息等发生率增高。胎膜早破发生后羊水从宫颈及阴道流出，羊水有清洁产道的作用并可协助宫口扩张，正常传导宫缩产生的压力，如果羊水量过少，宫壁紧裹胎体，易发生不协调性子宫收缩，阻碍胎体旋转，不能顺利完成分娩机制，使胎先露下降延缓，产程延长，剖宫产率升高。
 
3    未足月胎膜早破的管理
        
当胎膜早破发生于未足月时，母胎的发病率和死亡率都显著增高，因此，PPROM的管理尤为重要。保守治疗的主要目标是延长孕周，减少由早产带来的与孕周相关的发病，但是必须权衡保守治疗可能带来的风险［13］。
        
根据孕周大小可将PPROM分为无生机的PPROM（＜24孕周），远离足月的PPROM（孕24～31+6周），近足月的PPROM（孕32～36+6周）。远离足月的PPROM（孕24～31+6周），按照我国情况可以分为孕24～27+6周和28～31+6周，近足月的PPROM又分为孕32～33+6周和孕34～36+6周［1］。

3.1    无生机的PPROM    国外文献报道＜24孕周的胎膜早破发生率很低，＜1%［14］，新生儿生存率32%～63%，平均期待治疗时间为6～13 d［15］。但是在我国＜24孕周的新生儿生存率极低，围产儿不良结局的发生率高，不主张期待治疗，以引产为宜。可以使用抗生素预防感染，不推荐常规进行B族链球菌感染的预防、使用促胎肺成熟、宫缩抑制剂以及使用硫酸镁作为神经保护剂。

3.2    远离足月的PPROM和孕32～33+6周的近足月PPROM    可考虑期待治疗，如无相对禁忌可使用抗生素预防感染，以期延长孕周； 单疗程使用糖皮质激素促胎肺成熟；有指征的进行 B 族链球菌感染预防。

3.2.1    促胎肺成熟    小于34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。地塞米松6 mg肌内注射，每12 h 1次，共4次；或倍他米松12 mg肌内注射，每日1次，共2次。给予首剂后，24～48 h内起效并能持续发挥作用至少7 d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也同样建议使用，能起到一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡、呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发生率，以及缩短新生儿入住新生儿重症监护病房（NICU）的时间［16］。

3.2.2    预防感染    使用广谱抗生素能延长孕周，减少母胎感染，降低围产儿死亡率［12］。美国妇产科医师学会（ACOG）推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48 h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5 d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10 d。

3.2.3    抑制宫缩    随机对照研究显示，32周前使用硫酸镁能保护胎儿中枢神经系统的发育，减少新生儿脑瘫的发生。但硫酸镁的使用时机和方案尚无统一意见，ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48 h。我国早产指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），24 h总量不超过30 g。

        
ACOG推荐钙通道阻断剂、β2-肾上腺素受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂为抑制宫缩的一线用药。

3.3    孕34～36+6 周的近足月PPROM    90%以上的胎儿肺发育已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的生存率接近足月儿，不宜保胎；积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局的风险。

3.4    未足月胎膜早破积极处理的指征    胎儿窘迫，临床典型的绒毛膜羊膜炎，中重度胎盘早剥，是否期待治疗主要取决于孕周［4］。

3.5    未足月胎膜早破分娩方式的抉择    需综合考虑孕周、早产儿存活的概率、胎儿能否耐受宫缩、是否合并羊水过少或绒毛膜羊膜炎等因素［17］。PPROM不是剖宫产的指征，分娩方式应遵循标准的产科常规。阴道分娩时不必常规行会阴切开术，也不主张行预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应该选择剖宫产分娩为宜。
        
综上所述，未足月胎膜早破孕妇剩余羊水量过少可以增加围产儿不良结局的发生，在期待治疗过程中要定期超声监测羊水量、胎儿生长发育情况、胎心监护以及感染的各项指标，综合评估终止妊娠的时机及方式。

参考文献：略

来源：龚 洵，邓东锐等，未足月胎膜早破患者剩余羊水量测定与围产儿结局[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（2）。

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