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导读：脑干反射消失常意味着患者进入到脑死亡状态，不过，有时看似脑干反射“完全”消失，实际上却并不是那样毫无转机，过早地做出脑死亡的结论而未注意到一些细节，也会影响公众对医务人员的信任。临床医生应当意识到，有些因素可能会与脑死亡相混淆，例如本文所介绍的阿米替林过量。

病例回顾

52岁男性，既往有抑郁病史和苯二氮䓬类药物依赖史，由于自杀意图服用了20片阿米替林，总共约500 mg，并出现了院外心脏骤停。CPR在医务人员抵达18分钟后开始，初始节律显示无脉性室性心动过速，两次电击后6分钟内患者恢复了自主循环，并被送往急诊。

到达急诊后，患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3分，瞳孔散大固定，无自主呼吸。测血压79/52 mmHg，心动过速，约95～100次/分。12导联心电图显示三环类抗抑郁药物过量的典型改变：QRS波增宽，S波模糊不清，长QT间隔，aVR导联没有P波和突出的R波。

入院当天，患者的头部CT扫描结果正常。针对患者的阿米替林过量问题，经治医生给予其活性炭治疗（通过鼻胃管给予，以减少肠道吸收），并且静脉注射碳酸氢钠，长QT间隔问题随之改善。

经治医生决定启动治疗性低体温以进行神经保护，目标温度为32～34℃，，随后在22小时后复温至36～37℃，低温治疗期间不给予镇静药物。

入院第2天，患者的脑干反射均未引出。此时，尚不明确患者的脑干反射消失问题是由于缺氧缺血性脑病所致，还是可以通过阿米替林过量来解释。当时，经治医生告知了家属患者当前严重缺血缺氧性脑病甚至脑死亡的可能性。

然而此后，患者的毒理学报告证实阿米替林的总血药浓度非常高，阿米替林水平为2.8μg/mL，去甲替林水平为0.63μg/mL。此外，虽然没有明确的硝基安定摄入史，但患者的硝基安定水平同样很高，为0.62μg/mL。

不过，尽管患者阿米替林的水平很高，但在住院期间，患者并没有出现痫性发作。虽然最初经治医生并未检测到脑干反射，但在入院第2天晚些时候，发现患者有咳嗽反射和迟钝的瞳孔反射。

此后，患者的神经系统反应继续恢复，自主呼吸和GCS评分均得到了改善。直到入院第6天，患者的神经功能已经完全恢复，后来患者被转至精神专科，对自杀意图问题进行进一步的干预。

病例启示

三环类抗抑郁药过量是药物中毒最常见的原因之一。本文报道了阿米替林过量后出现了脑干反射完全消失的病例，据悉是目前类似报道的第4例。本例患者最初的临床表现提示缺血缺氧性脑病甚至脑死亡的可能性，不过幸运的是情况并非如此，随后患者的神经功能都得到了良好的恢复。

另一方面，有几例病例报道了三环类抗抑郁药过量后引起脑干功能“部分”丧失的情况。根据病例报道，头眼反射是最容易受到抑制的反射，并且在患者反射恢复期间，瞳孔反射首先恢复，然后是角膜反射，最终恢复的才是头眼反射。

阿米替林对蛋白质有高度亲和力，分布容积很广，这使得阿米替林的消除半衰期长达31～46小时。然而，过量摄入阿米替林引起的昏迷和危及生命的心血管事件，通常在摄入药物后数小时内出现。

根据以往的报道，阿米替林引起严重神经毒性，导致脑干反射完全丧失的剂量范围为500mg到9g不等，血药浓度范围则从1.35μg/mL到3.43μg/mL不等。患者的神经功能恢复则出现在服药后第2天至第4天；到了第5天至第7天，神经功能则基本完全恢复。

另外，临床医生应当小心CYP2D6酶缺乏的可能性，这可能导致血浆药物浓度持续升高和昏迷时间的延长。以往的一例报告便指出，由于患者有CYP2D6缺乏引起的代谢异常，在第6天时才开始出现神经学的恢复，并且在第12天完全恢复。在该报告中，患者的初始药物血浆浓度（1.57 μg/mLl）与上文的病例报道中描述的类似。

本病例中，患者的硝基安定血药浓度同样有所升高，不过目前尚无报告显示硝基安定可作为脑干反射消失的唯一原因。鉴于血液中阿米替林的毒性很强，硝基安定不太可能是导致本例患者出现这些神经系统体征的主要责任药物。不过，硝基安定具有一定的抗癫痫作用，这一点也一定程度上对本病例做出了解释。

总之，本病例再次确定了高剂量的阿米替林可导致脑干功能的完全丧失，并且强调了脑死亡判定的复杂之处。对于脑干反射消失的患者，切记回顾病史、注意细节，以防误诊。

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医脉通编译自：Amit Kansal, Faheem Ahmed Khan, Muhammad Habibullah Rana. “Complete” loss of brain stem reflexes - not always brain death! Beware of amitriptyline overdose[J]. Crit Care Shock (2017) 20:17-20. 

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