规范的抗凝治疗能够有效降低静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。为了促进VTE抗凝治疗，中国微循环学会周围血管疾病专业委员制定《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》。其中要点见下：

1. 普通肝素可引起血小板减少症，使用时注意复查血小板。血小板减少症一旦成立，应立即停用普通肝素。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和。

2. 对有高度出血危险以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。

3. 就磺达肝癸钠而言，对体质量＜50 kg 的患者慎用。中度肾功能不全的患者应减量50％使用。严重肾功能不全的患者禁用。

4. 对于达比加群，肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药。

5. 对于利伐沙班，对于肌酐清除率30~49 ml/min的患者，应进行获益-风险评估，若出血风险超过VTE复发风险，必须考虑将剂量从20 mg、1 次/d，降低为15 mg、1 次/d。对于肌酐清除率15~29 ml/min的患者应慎用。

6. 新型口服抗凝药与传统抗凝药物的替换治疗：

新型口服抗凝药（NOAC）替换华法林：

➤当INR＜2.0时，即可立即开始NOAC的治疗，同时停用华法林；

➤当INR在2.0~2.5之间时，停用华法林并在第2天开始NOAC治疗；

➤如果INR＞2.5，应根据INR的实际值和华法林的半衰期估计INR降到2.5以下所需时间，并根据再次测定的INR值决定NOAC开始治疗的时间。

NOAC替换肝素或低分子肝素：肝素停用后即可开始NOAC治疗。对已使用低分子肝素者，可在预期下次使用低分子肝素的时间开始NOAC治疗。

华法林替换NOAC：华法林应与NOAC重复使用一段时间，直到INR达到目标治疗范围。NOAC，特别是Xa因子抑制剂，在重叠用药过程中应在NOAC服用前取血测INR。对于INR已达标、拟停用NOAC、单独使用华法林时，应在停NOAC 24 h后再次测定INR。

肝素或低分子肝素替换NOAC：停用NOAC后，在原计划下一次使用NOAC的时间，即可开始使用肝素或低分子肝素。

7. 关于VTE抗凝治疗的时限，可将深静脉血栓形成（DVT）的发生分为5种情况：

（1）继发于外科手术或一过性因素，推荐抗凝 3 个月；

（2）首次发生DVT危险因素不明的患者，先给予 3 个月的抗凝治疗，疗程结束后评估患者抗凝获益风险比，决定是否继续抗凝；

（3）伴随活动性肿瘤首次发生DVT的患者，建议长期抗凝；

（4）具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT患者，建议长期抗凝治疗；

（5）反复多次发生DVT患者，建议长期抗凝；

（6）当完成预计抗凝疗程时，医生需根据风险/收益比，重新评估，决定是否需要继续抗凝。

8. 围手术期抗凝治疗：华法林治疗的VTE患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。非急诊手术，一般需要在术前5 d左右停用华法林，使INR降低至＜1.5。

若INR＞1.5、需及早手术患者，可口服或肌注维生素K1，使INR尽快恢复正常。对服用NOAC的患者，应停药24~48 h后手术。

9. 孕产妇的抗凝治疗：推荐使用低分子肝素来治疗和预防静脉血栓栓塞。产前24 h停用，产后可恢复之前的抗凝方案。华法林对孕6~12周的胎儿影响最明显，应禁止使用。

10. 出血性脑卒中患者的抗凝治疗：应用抗凝药预防VTE有可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，实际的临床应用应遵循个体化治疗原则。

11. 肝功能异常患者的抗凝治疗：抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝脏疾病患者。用药期间转氨酶水平升高的患者应监测并予保肝治疗直至恢复正常，如果转氨酶持续升高超过正常值3倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用。

12. 血小板异常患者的抗凝治疗：血小板计数≤50×10⁹/L的患者不推荐使用抗凝药物，血小板计数为50×10⁹~100×10⁹/L谨慎使用。

来源：静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组. 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识. 中华老年多器官疾病杂志, 2017, 16(4): 241-244.

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