作者：刘严 清华大学玉泉医院

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对于急性心肌梗死，不论是STEMI还是NSTE-ACS，治疗策略都是相当明确的。但对于稳定性心绞痛患者，每个医生的治疗观念不同，治疗策略选择亦不同。稳定性心绞痛患者的治疗策略到底应该如何选择呢？要不要积极地进行血运重建呢？

稳定性心绞痛简介

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的、以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。

心绞痛通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不足以满足心肌代谢需求，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在数周内无显著变化。稳定性心绞痛首先要积极地进行药物治疗，目的是缓解症状和缺血发作，改善生活质量；预防心肌梗死和猝死，改善生存。

2017年发表的ORBITA研究结果指出，单支病变的稳定性心绞痛患者，放支架后的运动耐力和心绞痛缓解程度与对照组相似；两组的主要不良心脏事件发生率及生存率，均无显著差异。该研究结果引起一片哗然。当然，更多的研究显示出另外的一种结果，与常规药物治疗组相比，稳定型冠心病患者接受PCI后，主要终点事件发生率显著降低，包括心梗、死亡和再次血运重建。

稳定性心绞痛是否需要血运重建？

稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于血运重建能否使稳定性心绞痛患者获益，临床研究结论不同，国内外专家的看法也不尽相同，这就造成了临床上治疗积极与消极并存。

先来看看国内外指南对于稳定性心绞痛血运重建的适应证都是如何推荐的。2009年发布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》指出了慢性稳定性心绞痛血运重建的适应证和禁忌证（表1），2014年发布的《ESC/EACTS 心肌血运重建指南》提出了血运重建的详细适应证（表2）。

表1  《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》血管重建适应证和禁忌证

表2  《ESC/EACTS 心肌血运重建指南》血管重建适应证

2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》发布，建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据或血流储备分数（FFR）≤0.8的病变进行干预（表3）。

表3  中国PCI指南稳定性冠心病患者血运重建推荐

2016年发布的《中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识》指出：

➤冠心病（尤其是复杂冠状动脉病变）患者治疗方案的制定，建议由心血管内、外科医师“联合会诊”，对患者的临床及影像学资料进行全面评估，共同制定血运重建策略。

➤应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，尊重患者选择意愿。

➤未设置心外科或心外科医师不能及时参加联合会诊的医院，由3位以上心内科主任或副主任医师会诊后决定治疗策略。

➤稳定型冠心病患者服用最佳药物治疗后仍有影响生活质量的症状，且负荷检查或冠状动脉FFR显示靶血管缺血，推荐行风险评分，由心脏团队讨论、决定治疗方案，是否行造影后即刻PCI需综合考虑。

稳定性心绞痛患者血运重建策略如何选择？

存在冠状动脉严重狭窄引起心肌缺血及一系列临床症状的稳定性心绞痛患者，如果经过评估建议行血运重建治疗，如何选择血运重建策略呢？PCI，还是CABG？

《中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识》基于2014年ESC/EACTS指南（表4）推荐：使用SYNTAX评分决定稳定性冠心病患者的血运重建方式。

1．单支及双支病变：

（1）单支或双支病变不合并前降支近段狭窄，推荐PCI，可考虑CABG；

（2）单支病变合并前降支近段狭窄，CABG和PCI均可，同等推荐；

（3）双支病变合并前降支近段狭窄，CABG和PCI均可，优先推荐CABG。

2．左主干病变：

（1）SYNTAX评分≤22分，CABG和PCI均可，同等推荐；

（2）SYNTAX评分23～32分，CABG和PCI均可，优先推荐CABG；

（3）SYNTAX评分>32分，推荐CABG，不推荐PCI。

3．三支血管病变：

（1）SYNTAX评分≤22分，CABG和PCI均可，优先推荐CABG；

（2）SYNTAX评分23～32分，推荐CABG，不推荐PCI；

（3）SYNTAX评分>32分，推荐CABG，不推荐PCI。

表4  ESC/EACTS稳定型冠心病血运重建方式的选择

2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》治疗稳定性冠心病患者，对PCI和CABG的选择也有相同的推荐。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志.2007, 35(3): 195-206.

[2] 梁峰, 胡大一, 方全, 沈珠军. 2014年ESC／EACTS关于心肌血管重建术的

临床指南（一）. 中国心血管病研究. 2015, 13 (1) : 212-215.

[3] 中国心脏内外科冠心病血运重建专家共识组. 中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识. 中华胸心血管外科杂志. 2016, 32(12): 707-716.

[4] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南. 中华心血管病杂志. 2016, 44(05): 382-400.

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