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中性粒细胞减少症是骨髓抑制性放化疗最常见的血液学毒性，其减少程度、持续时间与患者感染甚至死亡风险直接相关，对化疗药物相对剂量强度及患者预后产生了不良影响。中国临床肿瘤学会(CSCO)指南工作委员会以循证医学证据为基础，从中性粒细胞减少症的评估、预防、治疗及粒细胞集落刺激因子的使用等多方面制订了肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南。
一、化疗相关中性粒细胞减少症分层管理的路径
表1 恶性肿瘤患者发生FN的危险分层级方案
【注】FN:中性粒细胞减少伴发热；IL-2:白细胞介素2
二、化疗相关中性粒细胞减少症的预防
1. 恶性肿瘤患者预防中性粒细胞减少症发生的一级预防路径
第一步，评估化疗引起中性粒细胞减少的风险系数。
➤高风险（FN风险＞20%）
➤中等风险（FN风险10%~20%）
➤低风险（FN风险＜10%）
第二步，评估进一步引起风险系数增加的因素，具体包括：
➤年龄超过65岁且接受剂量强度化疗
➤既往化疗或放疗
➤持续性中性粒细胞减少
➤肿瘤累及骨髓
➤近期外科手术和/或开放性创伤
➤肝功能不全（胆红素＞2.0 mg/dl）
➤肾功能不全（肌酐清除率＜50 ml/min）
➤既往发生过FN
➤恶性血液淋巴细胞疾病
第三步，是否满足上述任意一条风险因素。若：
➤满足任意一条，则建议预防性予以粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
➤全部不满足，则不建议预防性予以G-CSF。
2. 恶性肿瘤患者预防中性粒细胞减少症发生的二级预防路径
第2次或后续化疗对既往周期进行评价。若：
➤存在FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，若患者曾使用过G-CSF，则考虑降低化疗剂量或改变治疗方案，若患者未曾使用过G-CSF，则建议预防性予以G-CSF。
➤不存在FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则不建议预防性予以G-CSF，下周期继续评估。
三、肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的治疗
➤FN患者接受过或正在接受G-CSF预防时，可给予重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-GSF）预防，之后继续rhG-GSF治疗；或可给予聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子（PEG-rhG-GSF）预防，之后通常额外不予以rhG-GSF治疗。
➤FN患者未接受过G-CSF预防时，若不存在感染相关并发症风险因素，则无需考虑给予rhG-GSF治疗；若存在感染相关并发症风险因素，则考虑给予rhG-GSF治疗。
四、FN患者初始抗生素治疗的路径
首先，根据国际癌症支持治疗学会（MASCC）评分评估FN危险度。若：
➤高风险（MASCC评分＜21），则入院接受静脉注射广谱抗菌药物。
➤低风险（MASCC评分≥21），则部分患者门诊或入院接受口服抗菌素药物，或入院接受静脉注射广谱抗菌药物。
表2 MASCC评分
五、FN患者抗生素初始治疗48h后抗菌治疗调整路径
FN患者在解释抗菌药初始治疗48h后：
➤对于ANC≥0.5×109/L的患者，若评估为低风险，应用口服抗菌药治疗的患者则继续治疗并考虑提前出院；应用静脉注射抗菌药治疗的患者则考虑更改为口服抗菌药继续治疗。若评估为高风险，未检出病原菌的患者则停用氨基糖苷类，持续静脉输液治疗；已检出病原菌的患者考虑针对病原菌的抗菌药进行治疗。
➤对于持续发热的患者，若病情稳定，则按原有方案继续治疗；若病情进展，则资讯传染病或微生物专家的建议。
参考文献：肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南[J]中华肿瘤杂志, 2017,39(11) : 868-878
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