作者：黄永刚 王平

腹股沟疝临床分型主要以疝的解剖位置和缺损大小为依据。其目的是帮助外科医生更好地评估腹股沟疝的解剖学改变和复杂程度，从而选择最为合适的手术方式，以降低术后复发率及其他并发症发生率。同时，客观、标准、简易的分型方法也是注册登记、数据统计、临床试验、疗效评价等科学研究和学术交流的必然要求。然而腹股沟疝临床分型方法众多，内容繁琐，难以记忆，系统的临床应用和推广较为困难。本文旨在回顾腹股沟疝临床分型的演变历程，介绍适合临床和科研系统化应用的较为客观、简易，并且标准化的分型方法。

腹股沟疝临床分型的目的和依据

腹股沟疝临床分型的目的在于准确地描述腹股沟疝临床特征和复杂程度，帮助外科医生选择最为适宜的手术方式，比较及评价各种治疗策略的效果。一个理想的腹股沟疝分型应该能准确描述疝的解剖部位，同时适用于开放和腹腔镜的手术方式，且易于记忆。

多数腹股沟疝分型的依据主要是疝的解剖位置、缺损大小、解剖和功能的完整性（内环和腹股沟管后壁）。其他分型依据有疝囊的下降程度、复发情况、合并全身疾病的“加重因素”、腹股沟区皮下脂肪厚度等。同时，也有根据各种不同的临床特征对分型进行调整或进一步分成亚型。较为常见的调节因素有疝内容物的不同种类、疝内容物进入疝囊的不同情况（易复、难复、嵌顿或绞窄）、是否有疝囊（比如仅有腹膜前脂肪突出而无疝囊）以及伴随脂肪瘤、精索囊肿或子宫圆韧带囊肿的情况等。

传统腹股沟疝分型

传统的腹股沟疝分型方法根据解剖部位分为斜疝、直疝、股疝、复合疝（斜疝合并直疝）。最早由Read、Rutkow和Robbins提出并经过Harkins、McVay、Lichtenstein等逐渐完善。经过近150年时间的不断发展和演变，已经是目前公认且最为广泛使用的分型方法。根据疝内容物进入疝囊的情况分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。另外根据进入疝囊的内容物特殊情况，有以下几种特殊类型疝：Richter疝、Littre疝、Maydl疝和Amyand疝。但是传统分型并未囊括所有的腹股沟疝，也未描述腹股沟疝的复杂程度和严重程度。因此，Zollinger报道了传统分型的升级版。将斜疝和直疝进一步分为小、中、大疝，复合疝和股疝的分类方法和传统分型一致。同时，在此基础上增加了“其他”。其中包括股疝合并斜疝或直疝、缺损直径＞200px的腹股沟疝以及较为罕见的股血管周围疝等。传统分型方法简单实用、客观标准、易于记忆，临床应用广泛。但是在注册登记、数据统计、临床试验等科学研究和学术交流上存在明显不足。

国外较为常用的分型方法

国外腹股沟疝分型的方法众多，较为常见的有Gilbert分型、Nyhus-Stoppa分型和Schumpelick分型。其他分型方法如BendavidTDS、Alexander等，由于其分类方法繁琐，难以记忆，临床应用价值较低，并未得到广泛应用。

在19世纪80年代，Gilbert通过一项腹股沟疝注册登记分析研究，将腹股沟疝分为5型，其中斜疝根据缺损的小、中、大分为：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型（宽度大于两指）。直疝分为腹股沟整个腹股沟管后壁缺损薄弱的Ⅳ型和缺损为小于一指宽度的Ⅴ型。由于Gilbert分型方法缺少对股疝和复合疝的描述，Rutkow和Robbins在Gilbert分型基础上，增加了斜疝合并直疝的Ⅵ型以及股疝Ⅶ型。

Nyhus首先在1993年发表了其腹股沟疝分型方法，被认为是“使得疝分型和手术方式相匹配的外科手术决策助手”。其分析依据主要是疝的位置、缺损和疝囊的大小、直疝三角区和内环口周围腹横筋膜的强度及功能、疝的复合情况以及复发疝。Ⅰ型为小的斜疝，内环口正常大小。Ⅱ型为内环口增大的斜疝，腹股沟管后壁腹横筋膜完整，疝囊未降入阴囊。ⅢA型为小到中等大小的直疝。ⅢB型为大的斜疝，腹股沟后壁腹横筋膜不完整，包括阴囊疝、滑疝和复合疝。ⅢC型单独列为股疝。Ⅳ型为复发疝，其中斜疝为ⅣA型，直疝为ⅣB型，股疝为ⅣC型，复合疝为ⅣD型。Nyhus分型在美国应用非常广泛，在欧洲国家则使用较少。因此，Stoppa在此基础上引入了全身疾病的“加重因素”，如肥胖、慢性支气管炎等，可提高分级，更为准确地判断腹股沟疝的严重程度。Nyhus-Stoppa分型是较为经典并广泛应用的分型方法，但缺点仍在于较为复杂，难以记忆。

Schumpelick在传统疝分型的基础上加入了内环口大小的测量。L代表斜疝（外侧疝），M代表直疝（内侧疝），F代表股疝。根据缺损直径的大小分为Ⅰ型（<37.5px）、Ⅱ型（直径1.5～3.0 cm）和Ⅲ型（直径>3.0 cm）。对于直疝合并斜疝的“骑跨疝”，则用“Mc”来表示。Schumpelick的分型方法主要在欧洲使用，在美国出版的文献报道中较为少见。2009年欧洲疝协会（EHS）成人腹股沟疝治疗指南推荐了EHS腹股沟疝分型，以Schumpelick的分型方法为基础，做了一些微小修改。使用食指指尖作为开放手术中衡量内环口大小的参照，因为通常成人食指末节的宽度为1.5～2.0 cm。而在腹腔镜手术中则可使用抓钳、分离钳或者剪刀作为参照。根据可容纳食指指尖的宽度分为1型（≤1指）、2型（>1～2指）和3型（>2指。另外，EHS分型采用格式化表格勾选的方式，来显示复合疝的情况。通过勾选P或R来表示是否是原发疝或复发疝。EHS分型表简洁易懂，记录方便，易于记忆，方便临床应用，且在疝登记注册研究中大大规范和简化了腹股沟疝数据信息的采集和录入。EHS分型也是目前亚太疝学会腹股沟疝治疗指南推荐使用的分型方法。

特殊分型方法

Kingsnorth根据疝的大小（H1～H4）和皮下脂肪厚度（F1～F4）进行分型。未降入阴囊，平卧自行回纳为H1；未降入阴囊，平卧轻度按压能完全回纳为H2；降入阴囊，手法按压能回纳为H3；无法回纳的为H4。皮下脂肪厚度<15 mm的为F1, 15～<25mm为F2, 25～35mm 为F3,>35mm为F4。疝囊大小、是否能回纳以及腹股沟区皮下脂肪的厚度一定程度上影响着手术操作难度和术后并发症发生率。因此，也是如何选择手术方式和预防术后发生并发症的参考因素之一。

Campanelli针对复发疝的临床和解剖特征进一步分型，即无论是组织修补或者补片修补术后复发，根据复发疝的位置和缺损大小以及是否伴随加重因素进行分型。R1为初次复发，位于内环外上方，缺损直径＜50px，可回纳，非肥胖病人。R2为初次复发，位于直疝三角下方近耻骨结节，缺损直径＜50px，可回纳，非肥胖病人；R3为任何其他类型复发，包括股疝复发、巨大缺损（腹股沟区膨出）、多个复发疝、难复性疝、合并对侧原发疝或复发疝、合并加重因素（如肥胖），以及其他难以纳入R1或R2分类的复发疝。这一复发疝的分型提示了腹股沟疝最为常见复发位置和复发的高危因素，同时对复发疝的复杂性和严重程度进行了评估。对于腹股沟疝复发的预防和治疗均有较好的指导作用。

我国的分型方法

国内腹股沟疝分型的研究起步较晚，2001年马颂章等发表了国内最早的腹股沟疝分型标准。Ⅰ型：疝环缺损不超过62.5px，疝环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实。Ⅱ型：疝环缺损直径>62.5px，疝环周围组织完整性尚好。腹股沟管后壁坚实。Ⅲ型：疝环缺损直径>62.5px，疝环周围组织不完整，腹股沟管后壁缺乏肌和（或）筋膜结构。Ⅳ型：复发疝、股疝。随着我国疝和腹壁外科的发展，2003年由中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组发起并拟定了国内最为权威的分型方法。分型的依据主要为疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性。该分型一定程度上参考了马颂章等提出的分型和Schumpelick分型方法。Ⅰ型：疝环缺损直径≤37.5px（约1指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～75px（约2指尖），疝环周围腹横筋膜存在，但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。Ⅲ型：疝环缺损直径≥75px（>2指），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力，或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。Ⅳ型：复发疝。国内的分型方法和众多国外分型方法相比，内容较为简易，易于记忆，在国内已经得到广泛认可。因此，陈杰于2008年结合国外最常用的腹股沟疝分型方法对国内2003版分型方法进行了进一步的阐述和推广。虽然我国成人腹股沟疝治疗指南已于2012年及2014年进行修订，但由于腹股沟疝分型方法众多，尚无一种分型有足够充分的循证医学证据支持其优于其他分型，所以在指南中也未就分型达成新的共识。

腹股沟疝临床分型的应用

一个理想的腹股沟疝临床分型可以帮助外科医生十分清楚地了解腹股沟疝病人的解剖改变，从而做出最佳手术方案的决策。少数分型方法可以在术前做出评估，如Nyhus-Stoppa分型，除病史和体格检查外，腹股沟区B超是术前分型的最佳辅助检查方法。但最终确定性的分型需要在术中决定。客观的分型描述是腹股沟疝个体化治疗的先决条件，如小的斜疝，如果腹股沟管后壁完整，EHS分型为L1，采用缝合修补是可靠的。国内成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）曾根据不同的腹股沟疝分型做出具体手术方式选择的推荐。由于缺少高级别的循证医学证据，各种腹股沟疝分型方法中，尚无一种分型可以完全替代其他分型。而且随着手术技术和补片材料学的迅速发展，目前也同样无法达成具体分型和相对应手术方法完全匹配的共识。因此，在2012年及2014年版成人腹股沟疝诊疗指南中均未推荐。一般来说，外科医生需要根据病人本身情况、腹股沟疝分型情况、腹股沟疝治疗指南以及医生自身所擅长的手术技术综合考虑，来决定最终的最佳治疗和手术策略。

腹股沟疝分型的另一重要应用是使得腹股沟疝注册登记更加标准化、规范化，从而使其统计数据的结果更有可比性。因为研究终点（如复发）可能和腹股沟疝的分型存在相关性，腹股沟疝的注册登记、临床试验和文献报道均应系统化使用腹股沟疝分型方法。同样，在临床试验和文献报道中使用系统化的腹股沟疝分型，可以更好地进行亚组人群研究，在系统Meta分析中可以增加同一研究内容的不同文章的可比性。

然而腹股沟疝临床分型推广应用任重而道远。未来需要进一步结合高级别的循证医学证据和更为广泛的专家共识来制定和改良，形成更为简洁、有效、可信的标准化的腹股沟疝分型方法。并且能够说服广大外科医生使用腹股沟疝分型并在手术记录中做详细的记录，以供进一步的研究分析。

综上所述，腹股沟疝临床分型方法众多，目前国际上较为常用的有传统分型、Gilbert分型、Nyhus-Stoppa分型和EHS分型。国内常用的分型方法是2003年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组制定的分型方法。EHS分型表格简洁明了，易于记忆和操作，较为客观和标准化，适用范围广，值得推荐。未来需要更多的高级别循证医学证据来进一步统一和规范腹股沟疝分型，希望可以达成更广泛的专家共识，进一步推进腹股沟疝治疗的标准化、规范化。

文献来源：中国实用外科杂志2017,37(11):1292-1295

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