作者：河南科技大学第一附属医院急诊医学部  梁宇鹏 译

关键点

ARDS是一种可因呼吸机相关肺损伤（VILI）而持续存在的炎症性疾病

ECMO为肺提供了一个超保护和休息的机会

ECMO的应用取决于病因及疾病可逆性

ECMO的启动要求有组织、有预案的协同努力

药物支持性治疗

皮质醇激素

因ARDS是一种炎症性肺损伤，人们期待激素能够成为一种理想的治疗方式。Steinberg 和同事们进行的2006 ARDS network研究是一个在180例罹患ARDS至少7天患者中，主要终点为60天死亡率的，对比甲基泼尼松龙与安慰剂的多中心、随机对照研究。安慰剂组患者的60天院内死亡率为28.6% (95% CI,20.3%–38.6%)，而甲基泼尼松龙组则为29.2%（95% CI, 20.8%–39.4%;P=1.0）。另外，甲基泼尼松龙与发生ARDS至少14天后入组的患者显著增高的60天和180天死亡率相关。基于这些发现，作者认为皮质醇激素不能被推荐用于持续的ARDS，并且皮质醇激素可能会给特定亚组患者带来伤害。

Ruan和同事们在2014年发表了一项包含了8个随机对照研究和10项队列研究的评估皮质醇激素在ARDS治疗中的效果的Meta分析。随机对照研究表明，类固醇对ICU（RR, 0.55; 95% CI, 0.24–1.25）和60天(RR, 0.97; 95% CI, 0.75–1.26).死亡率（RR, 0.55; 95% CI, 0.24–1.25）的影响没有统计学意义。以导致ARDS的原因为依据进行的亚组分析表明，类固醇显著增加了禽流感所致ARDS患者的死亡率(RR, 2.45; 95% CI, 1.40–4.27)。考虑到ARDS是一种由多种病因引起的综合征，文献报道中ARDS患者对激素的反应存在异质性就不不令人惊讶了。例如，在与肺孢子虫肺炎或弥漫性肺泡出血相关的ARDS患者中，类固醇激素的应用可能带来阳性结果，因激素是这类潜在因素的常规治疗的一部分。但在所有尤其是禽流感相关的ARDS中，最近的文献不支持激素的应用。尽管激素的应用确实改善了氧和指数，但并不意味着结局指标的改善。同样的证据可应用于激素在考虑应用ECMO的ARDS患者中的应用。如果激素被作为短期的缓解手段应用激素来避免ECMO，甲基强的松龙可能需要48小时才能显示出其在ARDS患者中的效应。

利尿剂

肺损伤的背景下，肺动脉嵌顿压的轻微上升与血管外肺水的显著增加相关。2006年，ARDS network工作组发表了一项在1000例急性肺损伤患者中，对比在7天的研究周期内，自由与保守的液体管理策略对60天死亡率影响的研究。结果显示，保守的液体管理策略组患者的得到了更好肺功能改善、更短的机械通气和ICU停留时间，并且没有肺外器官衰竭的增加。这个研究支持在ARDS患者中应用利尿剂以获得液体的负平衡。值得注意的是，在保守液体管理策略组患者中应用的血流动力学检测手段更少，但是这并没有导致血管活性药物应用和器官损伤的增加。尽管利尿剂没有显示出可以改善ARDS患者死亡率，但其可改善此类患者的肺功能、降低机械通气和ICU停留时间。基于利尿剂的快速作用，可以尝试进行试验来评估利尿剂能否用于帮助避免ECMO或在ECMO启动后改善氧合。

俯卧位

俯卧位已经被认为是一种ARDS背景下改善胸壁顺应性、通气—血流比，复张重力依赖区肺泡、减少呼吸机相关肺炎和改善肺应变异质性的方法。早期的有关俯卧位在ARDS中应用的研究没有能够显示出整体生存率改善的益处，但亚组分析的结果显示低氧血症最严重的患者可从俯卧位中获益。2013年，Guerin及其同事们发表了评估俯卧位在中—重度ARDS患者中作用的PROSEVA研究。他们发现俯卧位组患者的28天死亡率低于仰卧位组患者(16.0% vs 32.8%; P<.001)，另外他们发现这种累积的差异在第一周即已出现并在90天内持续存在。2014年，Beiter和同事们发表的一项仅对与俯卧位通气对应用保护性肺通气策略（排除应用>8ml/kg潮气量的研究）患者的影响相关的研究进行的meta分析的结果显示保护性肺通气策略联合俯卧位通气显著降低了ARDS患者的60天死亡率(RR 0.66;95% CI, 0.50–0.86; P =.002)。基于这些更新的研究，俯卧位通气应当被尝试应用于继发于ARDS的难治性低氧血症，多项研究已经表明俯卧位的益处在24小时内即可观察到。（医师）一定要平衡这种获益与延迟ECMO启动所带来的不良结局。

扩血管药物

选择性肺动脉扩张剂，例如NO和依前列醇吸入剂通常用于伴难治性低氧血症的严重ARDS患者。吸入用扩血管药物将药物递送至肺的通气区域内，从而改善通气—血流的不匹配和缺氧。一项发表于2016年的，涉及了共纳入1275例患者的14项随机对照研究的Cochrane评价对吸入性NO对ARDS患者的死亡率的影响进行了评估。作者认为尽管吸入性NO改善了氧合，但其并未降低ARDS患者的死亡率，无论患者的缺氧程度，并且实际上吸入性NO增加了这些患者发生肾衰竭的风险。一个回顾性的单中心研究对比了吸入性依前列醇和吸入性NO的作用，结果发现吸入性依前列醇不仅经济的多，而且在氧合改善方面并不劣于吸入性NO。前列环素，例如吸入性依前列醇，也具有其作用机制之外的额外作用。前列环素可增加环磷酸腺苷的产生，从而增加表面活性物质的产生并下调致炎细胞因子的产生，这两种机制均可在ARDS背景下带来额外的益处。尽管这些生理学作用和研究表明其可在ARDS背景下带来缺氧和血流动力学（不降低平均动脉压或全身血管阻力的情况下降低肺动脉压）的改善，但是几乎没有证据表明吸入性前列环素能够带来死亡率的下降。2010年有关iEPO在ARDS中应用的Cochrane 评价强调了这种证据的缺乏。学者们仅发现了一个在小儿科患者中进行的，小样本（n=514）随机对照研究将死亡率作为主要终点事件进行了评估。此药物较短的半衰期降低了iEPO的毒性。iEPO的安全性使其成为了ECMO中心的一种移植和抢救的标准治疗。

神经肌肉阻滞剂

对需要机械通气的患者，NMB可以通过减少呼吸功，降低胸壁和腹壁的阻力而改善患者的呼吸力学状态，并改善患者的人机同步。Gainnier和同事们2004年发表的研究表明应用顺阿曲库铵进行48小时的神经肌肉阻滞可为ARDS患者带来氧和改善的益处。Papazian和同事们在2010年发表的ACURASYS研究第一次报告了患者可以从NMB中获益。ACURASYS研究是一个多中心的随机对照研究，其纳入了340例严重ARDS患者，对早期应用顺阿曲库铵启动NMB与安慰剂相比能否带来调整后（应用基线氧合指数、简化的急性生理学评分和平台压进行调整）的死亡率获益。他们的研究结果显示，NMB组患者90天的死亡风险比为0.68 (95% CI, 0.48–0.98; P 5 .04)。顺阿曲库铵组患者的粗死亡率为31.6% (95% CI, 25.2–38.8)，安慰剂组为40.7% (95% CI, 33.5–48.4) (P=5.08)。

不幸的是，该研究并未能显示出统计学的显著性差异。但是，NMB组患者的28天死亡率和非机械通气时间、无器官功能衰竭时间和气胸的发生率显著优于安慰剂组。Alhazzani和同事们发表于2013年的，对之前的研究进行的meta分析结果显示在重度ARDS治疗的早期应用顺阿曲库铵可降低粗全因死亡率和气压伤的发生率，同时并不增加ICU获得性衰弱的发生率。但是，值得注意的是，此Meta分析纳入的所有研究都是由同一组研究者进行的，并且没有设盲。基于目前的证据，肌松已经成为严重呼吸衰竭早期治疗中的重要组成部分。这是一个需要在患者代偿期即快速启动并且可迅速看到效果的措施。

规划ECMO

无论ARDS患者是在一个无法提供ECMO的中心或者一个转诊中心进行治疗，对ECMO支持的考虑都应该以一种有条理，有组织的方式进行。院间转运团队已经表明严重呼吸衰竭的院间转运是安全的。已有证据表明拥有较高ECMO支持水平的中心可以改善患者的结局。这些获益的大部分原因来自过程改善的到位。因ARDS往往是多器官功能障碍综合征临床表现的一个方面，其他因素也可影响到ECMO的决定的做出和论证过程，并且此论证必须在置管前进行。心功能、增加大出血风险的合并症、感染的风险、放置腔静脉滤器的病史，治疗目标的明确和医疗决策人员的安排需要在此过程的早期阶段，进行ECMO置管前即行做出。所有的这些信息必须清晰的形成文字并与ECMO团队进行沟通以避免发生错误。

心功能的评估

尽管本文以严重呼吸衰竭为重点，但心功能评估是确定ECMO选择的基础。如果时间允许，一个ECMO前的超声心动图也许会影响到计划的制定。VV-ECMO被设计为通过提供中等水平的气体交换来支持衰竭的肺脏，但其对循环支持的力度很小。ARDS患者往往伴有右心衰竭，而超声心动图可以帮助确定右心功能障碍是否由缺氧和反应性肺动脉高压引起，或其是否是全心衰竭的一个方面。右室游离壁尖端运动正常或运动过度，右室游离壁其余部分运动低下或消失，提示心室的急性牵张但可能有多种原因。心输出量可随VV-ECMO启动带来的氧合及反应性肺动脉高压的改善而得到改善。全身多器官功能障碍提示患者需VA-ECMO来帮助改善氧合、通气以及进行循环的机械支持。

ECMO前的超声心动图还有其他的意义。主动脉夹层、主动脉瓣返流和二尖瓣返流是VA-ECMO的系那个对禁忌症。来自ECMO泵的，增加的后负荷将会加剧左心瓣膜的功能障碍并可在ARDS的基础上诱发充血性心力衰竭。彩色多普勒血流显像可识别卵圆孔未闭这个可对VV-ECMO造成多种问题的情况。管路中的压力泵可增加右向左分流并可导致气体栓子进入左心。另外，卵圆孔未闭可能对脱机及分流系数的评估产生影响。尽管卵圆孔未闭不是一个绝对禁忌症，因其增加卒中的风险，在进行风险—获益分析时必须将其考虑在内。卵圆孔未闭可能影响导管位置的选择。ECMO团队应选择双导管通路而不是双腔单导管，因双腔单导管可产生正对房间隔的射流，而这在卵圆孔未闭的背景下将是致死性的。

对Sepsis的评估

理解细菌接种量和ECMO（VA和VV）缺乏在分布性休克支持中的获益可为制定决策提供帮助。ARDS和MOF与脓毒性休克间的相互作用增加了血流动力学监测和支持的复杂性。VA和VV ECMO应用的大尺寸导管以及ECMO运行的持续运行（平均持续约9天左右）使患者处于细菌定制和感染的风险中。过去，Sepsis是ECMO的一个禁忌症。但目前已不是这种情况。有文献表明置管前后的监测培养能够识别出28%的隐性菌血症。部分中心报告新发感染的比例可达到40%。根据环境的不哦他能够，这些细菌可能是革兰氏阳性表皮细菌，念珠菌或多重耐药细菌。感染的可能性随ECMO应用时间的延长而增加，但似乎并未对死亡率造成影响。

我们中心在Sepsis患者中应用ECMO，但其不应用于活动性菌血症患者。因有证据表明肺炎往往与菌血症相关，这给决策的指定带来的挑战。我们中心曾采用了一个宽松的启动策略。但是，一旦影像学上发现有空洞，因其高细菌接种量的风险，我们一般不再启动ECMO。

下腔静脉滤器的评估

我们中心常规对可能需要通过股静脉放置ECMO导管的患者进行下腔静脉滤器的影像学评估。如果患者已放置下腔静脉滤器，其可能影响通过股静脉放置（ECMO导管）的导丝和导管。应用圈套式可拆卸滤器可以避免上述情况的发生并为导管提供一个安全的血管。

中枢神经系统疾病的评估

尽管无法预测，但是成人呼吸衰竭患者颅内出血的发生率大约为5%。在因各种原因应用ECMO（因心脏和肺的原因导致的劝业或ECMO前存在心衰或在应用心脏泵）的患者中报道的脑死亡发生率为7%-21%。这些数据包括了心血管系统崩溃和心脏骤停，故与VV-ECMO吸纳公关的中枢神经系统损害无法得到明确的区分。.

治疗目标的澄清

家庭成员的参与对于ECMO患者而言非常重要。家属必须理解长期的支持和适应对患者重新回到先前的生活非常重要。我们中心的经验表明90%的顺利从VV-ECMO脱机和拔管的患者成功离院。这种相关非常重要。某些情况下患者的病情会到这样的一个点，MOF持续存在，患者又无法脱离ECMO或因为神经系统并发症导致其预后不佳，家庭成员必须为患者的生命走到尽头做好准备并停止治疗，尽管患者依赖各种形式的生命支持设备仍可获得氧和和血流动力学的稳定。家庭成员应该得到关于VA-ECMO能够提供何种水平的支持以及通VA-ECMO的CPR可能是徒劳的指导。ECMO团队必须与家庭成员建立一个良好的工作关系以确保他们对这种挽救性治疗抱有可实现的期望。

PRESERV 和RESP评分工具可以帮助预测90%的应用ECMO并不能改善死亡结局的喊着，而这些信息可以帮助医疗团队和家庭成员做出更明智的，关于何时开始，何时不再进行ECMO对呼吸衰竭患者进行支持的决定。基于导致呼吸衰竭的原因的因执行，ARDS对各年龄段患者影响的不同以及对ECMO治疗的急救需求，ECMO领域仍然缺乏一个优秀的患者选择工具。

总结

本文回顾了大部分严重ARDS伴严重呼吸衰竭和/或MOF的治疗证据。ECMO提供了一个允许肺休息和支持“超低潮气量”肺通气策略的工具。对这种背景下医疗手段局限性的理解能够帮助临床医生在为他们的难治性低氧血症患者做出应用或撤出ECMO的决定时更有信心。传统上，VV-ECMO被作为一个呼吸衰竭的支持工具而VA-ECMO是一个心脏支持的工具。当严重的低氧血症导致了急性肺源性心脏病时，呼吸衰竭的患者将需要进行VA-ECMO支持。本刊的其它文章将对这些内容做出回顾：VV-ECMO用于急性呼吸衰竭，VA-ECMO用于心脏支持。

来源：重症医学