正如Gillies和Millard所言：“整形外科是血 运与美之间的持久战争。皮瓣术后血运障碍是修 复重建外科医师经常须面对的问题。传统方法是通 过皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈反应 等评估皮瓣血运情况旧。，其他相对客观的监测方法 包括超声多普勒血流仪、经皮氧分压测定等。效 果均不尽满意。吲哚菁绿血管造影术结合SPY荧 光成像系统(SPY fluoreseenee imaging system)可实 时显示皮瓣灌注，即刻评估皮瓣血运情况，近年来在 整形外科领域的应用日渐广泛。2016年7月至 2017年3月，我们利用此项技术在术中对皮瓣血运 进行评估，通过回顾分析术后皮瓣存活情况，探讨其 有效性。

资料与方法

一、一般资料

本组共35例，男23例，女12例，年龄2～69岁， 平均17．8岁。烧伤瘢痕26例，先天性色素痣8例， 高级别纤维肉瘤1例。对病灶切除后遗留缺损采用 皮瓣(45个)进行修复，其中1例患者转移4个皮瓣、 1例3个皮瓣、5例2个皮瓣，其余28例各转移1个 皮瓣。带蒂皮瓣44个：斜方肌肌皮瓣11个，穿支皮瓣11个，额部皮瓣5个，上臂内侧皮瓣5个，背阔肌 肌皮瓣4个，脐旁皮瓣3个，股前外侧皮瓣2个，肩胛 皮瓣2个，足底内侧皮瓣1个；游离背阔肌肌皮瓣 1个。切取皮瓣大小为2．0 cm X 1．5 cm～34．0 cm X 17．0 cm。本研究通过中国医学科学院整形外科医院 医学伦理委员会审核，批准文号为：(2016)注册第 (08)号，患者术前均签署知情同意书。 二、研究方法 每例带蒂皮瓣术中应用吲哚菁绿SPY成像技 术进行2次血运评估：第1次在掀起皮瓣后，第2次 在皮瓣转移至受区后。游离皮瓣在血管吻合完毕即 进行一次检查，评估吻合血管通畅情况。首先将 SPY系统(Novadaq Technologies Inc．， British Columbia，Canada)探头移动对焦至皮瓣，然后将 25 mg吲哚菁绿(辽宁丹东医创药业有限责任公司， 国药准字H20055881)以灭菌注射用水10 ml稀释 至2．5 mg／ml，经外周静脉注射给药，成年患者每次 4 ml，儿童每次2 ml，再以10 m10．9％氯化钠溶液冲 洗输液管。给药后即刻开始SPY系统检查并录像 (图1)，在录像状态下参照皮瓣血液灌注图像于皮 瓣上标记灌注不佳区域。 应用SPY系统附带的SPY—Q分析软件量化处理图像，将皮瓣灌注荧光亮度最大区域设为100％，设置 相对值为25％的等值线水平，即等值线以内为相对 值高于25％的区域，等值线以外低于25％的暗区即 为皮瓣灌注不佳区域，即SPY预测可能发生坏死的 皮瓣范围。 在结合外科医生临床经验术中判断的前提下，对 SPY显示灌注不佳区域皮瓣的处理方式有：①按照 SPY提示，去除灌注不佳区域或将其修剪至全厚皮片 包堆加压；②予以保留，术后常规观察皮瓣血运。 术后患者常规随访，记录皮瓣存活情况及SPY 提示灌注不佳区域坏死情况。以Excel 2013 (Microsoft Corp Redmond，USA)登记，并统计分析SPY提示灌注良好病例的皮瓣预后、SPY提示灌 注不佳病例的处理方式和皮瓣实际发生坏死情况， 计算统计学指标：敏感性、特异性、准确性、阳性预测 值和阴性预测值。

图1 SPY荧光成像系统术中工作照

表1 吲哚菁绿SPY成像技术检查45个皮瓣情况

结 果

所有患者均未出现吲哚菁绿造影相关并发症，术 后随访1～6个月，平均3．6个月。SPY显示皮瓣灌 注良好者29个，皮瓣灌注不佳者16个，灌注不佳区 域为皮瓣远端1—6 cm(表1)。结合SPY提示和外科 医生术中判断，对其中2个皮瓣进行术中干预处理： 1个为颈横动脉穿支螺旋桨皮瓣(15 cm x4 cm)，将 皮瓣远端灌注不佳区域(远端6 cm)修薄至全厚皮 片，包堆加压，全部成活；1个为斜方肌肌皮瓣(25 cm ×15 cm)，去除远端灌注不佳区域(远端3 cm)，皮瓣 全部成活。另14个皮瓣SPY提示灌注不佳区域予以 保留观察，术后9个皮瓣出现表浅或全层坏死(图2， 3)，其中2个经手术清创缝合后愈合，7个经常规换 药处理后二期愈合。29个皮瓣SPY提示灌注良好 者，均未发生坏死等相关并发症(图4)。 将术中进行干预处理的2个皮瓣排除，对其余43 个皮瓣进行回顾分析，计算吲哚菁绿SPY成像技术 预测皮瓣坏死的敏感性为100％(9／9)，特异性为 85．3％(29／34)，准确性88．4％(38／43)，阳性预测值 为64．3％(9／14)，阴性预测值为100％(29／29，表2)。

图2患者男，9岁，以30 em×12 em斜方肌肌皮瓣带蒂转移修复颈部搬痕挛缩 A：掀起 皮瓣后．SPY显示最大灌注状态，设置等值线(Contour level)为25％，等值线以外的暗区相 对值低于25％，即灌注不佳区域，SPY-Q分析软件可量化显示任何区域的值；B：同图A，彩色图片显示；C：皮瓣转移至颈部后，最大灌注状态下，远端1．5 em范围灌注差；D：术后2周．皮瓣远端发生全层坏死．切口裂开，经手术清创后愈合

图3患者男，5岁，以16cmx5cm腓肠内侧动脉穿支媒旋桨皮藉略复膝灭∞搬疵溃疡 A：术后即刻；B：SPY显示皮瓣最大灌注状态，远端5 em范围灌注差；C：同图B，彩色图片 显示；D：术后3周，皮瓣远端发生全层坏死，经换药后二期愈合

再次手术，准确地预测并预防皮瓣 坏死，可减少并发症的发生和医疗成本。目前，依靠皮瓣颜色、温 度、肿胀程度、毛细血管充盈反应、 切缘出血情况等临床指标评估皮瓣血运依旧被视为金标准，但这与临床医师的经验直接相关，不够客观准确。其他一些评估和监测 皮瓣血运的技术包括荧光素钠血 管造影、激光多普勒血流仪、组织氧分压测定等，敏感性和特异性均 较差。吗I哚菁绿荧光血管成像 技术是一个简单有效的评估组织 灌注的方法，可实时显示3～5 mm 厚度的表浅组织的血液灌注情。尤其对于皮瓣坏死相关风险较高的患者，如吸烟、肥胖者等,应用吲哚菁绿SPY成像技术辅助手术，对保障手术安全、促成医师 术中决策具有重要意义。

吲哚菁绿是一种水溶性的三 碳菁类染料，由伊斯曼柯达公司研 制∞1。1957年，吲哚菁绿首次被列 为临床用药，起初用于肝功能检测 和心功能诊断。21。20世纪70年 代，Flower等首次将其用于眼科血管造影，之后逐渐被应用于心脏搭桥手术、血管外科、器官移植等。 吲哚菁绿半衰期短，在人体为3～ 5 min，经肝脏代谢排入胆汁，不经 肾脏代谢，因此，可用于肾功能不 全的患者。不良反应发生率极低，约1／42 000，极少出现过敏反应。 因吲哚菁绿中含少量碘化物，碘过 敏者应避免使用。吲哚菁绿可多次用于术中检查，在前一次造影 检查15—20 min后，即可再次使 用，最大日用量为5 mg／kg，安全性较高。而传统的荧光素钠造影 技术，因药物积聚在组织间隙，不能快速清除，只能进行一次术中评估，且仅显示静态的组织灌注情况。

图4 患者女，9岁．以35cm×llcm游离背阔肌肌皮瓣修复左上肢巨痣 A：血管吻合后，SPY显示动脉，胸骨动桡动脉吻合通畅(白色箭头所示)；B：静脉相，胸背静脉一头静脉吻合通畅(笔式镊所示)；C：皮瓣最大灌注状态，灌注良好；D：术后第3天，皮瓣全部存活

表2 吲哚菁绿SPY成像技术预测43个皮瓣血运及皮瓣实际坏死情况

讨论

皮瓣术后发生坏死可导致感染、延迟愈合，甚至随着近红外光成像系统的不断更新和改进，出现了众多的近红外光成像仪器，包括IC—View(Pulsion Medical Systems AG， Germany)、 PDE(Hamamatsu Photonics K．K．，Japan)、FLARE (Beth Israel Deaconess Medical Center，USA)、SPY 系统等，其中由加拿大Novadaq公司研发的SPY 系统在整形外科应用最广。2001年，SPY系统被 加拿大、欧洲、日本批准用于冠脉搭桥手术，以验证 吻合血管是否通畅。2005年，在美国被批准用于临 床。2007年，首次被批准用于整形、修复和显微外 科手术。SPY系统主要由荧光成像探头、显示器、机 械手臂等组成，移动灵活、操作简便、相机分辨率高， 自带的SPY．Q分析软件可量化分析所采集的图像， 更为客观地评价组织灌注旧。吲哚菁绿SPY成像技术的原理：吲哚菁绿 溶液(2．5 mg／m1)经外周静脉给药后，与血液中的 血浆蛋白相紧密结合，随血液循环至待检查区域，当 受到最大波长为805 nm的近红外光激发后，发射出 最大波长为835 nm的激发光，被SPY系统的探头 接收，转换为黑白的荧光图像显示于电脑屏幕，利用SPY—Q软件亦可以彩色模式显示 图像，更为直观。 近十年，吲哚菁绿sPY荧光成 像技术已成为整形外科的热点，尤 其在皮瓣外科与乳房重建、乳腺切 除术后皮瓣血运评估，以及淋巴显 影方面应用广泛o 33。Sosin等一1在 异体全颜面移植术前、术中及术后 采用该技术对面部移植物进行评 估，自供者离断血管蒂前，吲哚菁 绿SPY成像证实面部移植物血液 灌注良好，显微吻合移植至受者 后，吲哚菁绿SPY成像清楚显示吻 合口通畅且移植物血液灌注良好。 近年来，国内学者也逐渐将吲哚菁 绿荧光造影应用于皮瓣外科及淋 巴显影。。通常在皮瓣手术时 可以进行3次评估，第1次在术前， 比如术前对穿支皮瓣进行穿支定 位，结合便携式多普勒探测仪的使用，能更加准确地定位穿支；第2次在掀起皮瓣后， 实时评估皮瓣灌注情况；第3次在皮瓣移植至受区 后，再次评估皮瓣灌注及吻合血管通畅情况。 关于吲哚菁绿SPY成像技术预测皮瓣坏死的 敏感性和特异性，在既往研究中，Phillips等 Moyer和Losken及Mattison等分别在乳房再 造术中评估乳腺切除术后皮瓣血运，敏感性为 84．6％～100％，特异性为68．1％～i00％。本组43 个不同类型的皮瓣预测敏感性为100％，特异性为 85．3％，与上述报道结果相当，证实吲哚菁绿SPY 成像技术是一种有效评估皮瓣血运、预测皮瓣坏死 的辅助手段。在SPY提示下，进行干预处理的2例 患者，均未出现皮瓣坏死，而保留观察的病例中 64．3％(9／14)出现了皮瓣坏死，经清创缝合或换药 处理二期愈合。 吲哚菁绿SPY成像技术受吸烟史、周围血管疾 病、肾上腺素的使用等多种因素影响。本组5例 SPY提示灌注不佳(皮瓣远端I～2．5 em)而未发生 坏死者，可能受局麻药中肾上腺素影响，出现假阳性 的预测结果。因此，切取皮瓣时，尤其是皮瓣远端部 分，宜避免注射局麻药，以免干扰SPY检查。此外， Mattison等研究发现，与外科医师经验相比，SPY 往往过多地预测皮瓣坏死范围，因此，需结合医师经验作出最终判断，对灌注不佳区域予以处理，以最大 限度地避免坏死等并发症的发生。 该研究不足之处：①未进一步量化分析SPY 提示灌注不佳区域的相对值和绝对值与皮瓣坏死 之间的关系。Newman等纠通过SPY-Q软件量化 研究发现，低于相对值25．2％等值线水平的区域 将发生皮瓣坏死，因此我们设置25％为等值线水平。实际上，不同版本的SPY系统，如SPY Elite和 SPY 2001预测皮瓣坏死的量化值也不尽相同。 我们所使用的SPY系统和SPY Elite相似，但仍需 进一步分析研究，建立适合本版本SPY系统的预 测值标准。②不同类型皮瓣之间可能存在差异， 因单一皮瓣数量有限，未在单一皮瓣问做进一步 统计分析。

参考文献略。

来源：薛兵建, 刘元波, 臧梦青,等. 吲哚菁绿SPY成像技术在皮瓣外科中的应用[J]. 中华整形外科杂志, 2017, 33(5)：339-344.

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