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前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，部分前置胎盘可能伴发胎盘植入造成产时或产后大出血、子宫穿孔、继发感染等，甚至危及母儿的生命。目前全球各个地区的前置胎盘发病率平均为5.2/1000。随着国内二胎政策放开，剖宫产再孕者增多，发生前置胎盘的风险增加。妊娠晚期准确测量胎盘的位置有助于临床医师选择安全适当的分娩方式，有效预防前置胎盘相关并发症的发生。

1.前置胎盘的定义

妊娠中期，胎盘部分或完全覆盖宫颈内口的状态称为“胎盘前置状态”。随着妊娠的发展，子宫体下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，至妊娠晚期，一部分前置状态的胎盘可随宫体上移，迁移至正常位置。妊娠28周后，如胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。

2.前置胎盘的病因

前置胎盘的病因目前尚未完全明确。主要与以下4个方面有关：

1）子宫体部内膜损伤：产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为摄取足够的营养而扩大胎盘面积，逐渐伸展至子宫下段。

2）双胎胎盘面积过大：双胎的胎盘面积较单胎大而达到子宫下段。双胎前置胎盘的发生率较单胎约高1倍。

3）胎盘异常：胎盘主要在子宫体部，而副胎盘可达子宫下段近宫颈内口处。

4）受精卵滋养层发育迟缓：当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。

3.临床症状

前置胎盘患者的主要临床症状是突发且无诱因的无痛性反复阴道流血。由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，宫颈口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。阴道流血发生时间的早晚、次数及出血量与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘产前出血几率大于不完全性前置胎盘的患者，且由此导致的早产率高于不完全性前置胎盘的患者。

4.超声诊断

因超声检查可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露部和胎盘的关系，40余年前就已经应用超声检查来定位胎盘位置，目前超声已成为诊断前置胎盘首选的方法，并逐渐取代了临床检查对前置胎盘位置的评估。目前国内外对前置胎盘的超声分型尚未完全统一。传统腹部超声根据胎盘下缘与宫颈内口的关系将前置胎盘分为3种类型。包括：（1）完全性前置胎盘或称中央型前置胎盘，宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖；（2）部分性前置胎盘，宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖；（3）边缘性前置胎盘，胎盘下缘达宫颈内口但尚未覆盖宫颈内口。

2013年国内有学者将前置胎盘分为以下4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。即较传统分型增加了低置胎盘。低置胎盘指胎盘位于子宫下段，下缘接近宫颈内口尚未达宫颈内口，如发生在中孕期，随着妊娠的发展，可能迁移至正常位置，在孕中期发现的此种状态称为胎盘前置状态。但目前对于胎盘边缘部分覆盖或接近宫颈内口状态的胎盘分型国际上尚未达成共识。

当胎盘下缘达宫颈内口但尚未覆盖闭合的宫颈内口时，无法测量其与宫颈内口间的距离，此时前置胎盘的定义比较混乱，导致各种分类方法中名称不统一，有不完全性前置胎盘、边缘性前置胎盘、部分性或边缘性前置胎盘。国内外分类方法之所以不统一是来源于这样一个事实：当胎盘下缘达宫颈内口但尚未覆盖闭合的宫颈内口时，在分娩时或宫颈内口扩张后，胎盘下缘有可能覆盖宫颈内口，也有可能正好覆盖至宫颈内口，还有可能在子宫前壁下段，这几种情况的临床处理是不同的。因此国外相关研究建议将前置胎盘分为3种类型：（1）完全性前置胎盘，胎盘下缘覆盖或已覆盖至宫颈内口。（2）部分性前置胎盘，胎盘下缘部分覆盖扩张的宫颈内口。（3）胎盘低置状态，胎盘下缘距离宫颈内口较近。国外相关研究显示胎盘下缘覆盖于宫颈内口的任何部位均需行剖宫产，故将部分性前置胎盘从分类中剔除，而将胎盘下缘达宫颈内口或部分覆盖宫颈内口这类胎盘状态统一判定为边缘性前置胎盘。

另有研究显示胎盘下缘距离宫颈内口大于2 cm时患者可经阴道试产，并将边缘性前置胎盘判定为胎盘下缘距离宫颈内口为2 cm以内。目前国际上对前置胎盘的超声分型仍有待研究统一。

5.超声检查时间及注意事项

美国超声医学会最新的实践指南已将胎盘位置的检查列为中孕期产科常规超声检查。但对于中孕期发现的胎盘前置状态，晚孕期复查的最佳时间及复查频次目前尚无统一定论，如无明显临床症状，于晚孕期28~32周常规超声检查时应注意观察胎盘位置变化。既往研究显示单胎妊娠孕15~19周诊断的前置胎盘中有17%整个孕期持续存在。故对于中孕期患者超声筛查之前发现的胎盘低置状态也应引起超声医师注意。

5.1检查方法

超声检查胎盘位置可应用经腹部、经阴道及经会阴三种方式。

1）经腹部超声检查：经腹部超声检查评估胎盘下缘与宫颈内口关系时膀胱容量会产生一定的影响。膀胱容量不同，测得胎盘下缘与宫颈内口的距离不同。如膀胱容量增加，其形态、压力发生改变使膀胱相邻的部分子宫下段及宫颈产生一定程度的变形，使宫颈内口抬高，与胎盘下缘距离拉近，造成胎盘低置或前置的假象；如膀胱充盈不足，胎盘下缘与宫颈内口显示不清。临产时孕妇均排空膀胱，以减少对产道影响，超声检查应尽量与临产状态的膀胱容量保持一致。即在膀胱容量0~50ml下进行检查，避免膀胱容量因素的干扰，造成胎盘下缘低置的假阳性结果。但实际工作中也有患者膀胱过度充盈，子宫前壁下段被拉长，经腹部超声观察下段并无胎盘组织附着，术中却发现为前置胎盘者；且晚孕期超声对后壁胎盘的可视性差以及胎先露遮挡，子宫下段的陈旧性手术瘢痕（如有剖宫产史）均影响观察结果。

2）经阴道超声检查：近年来经阴道超声检查应用于前置胎盘较以往增多，有研究显示其准确率高，阳性预测值达93.3%，不增加阴道流血的风险，对于可疑前置胎盘的孕妇，尽可能采用经阴道超声检查，以提高诊断准确率。但经阴道超声不易于被患者接受，也有研究显示经阴道超声检查操作有可能导致出血和感染的风险，但大量研究证实前置胎盘患者即使有阴道出血经阴道超声检查也是相对安全的。所以在患者病情需要时也可应用经阴道超声检查从而对临床诊断提供帮助。

3）经会阴超声检查：经会阴超声检查获取图像尽管没有经阴道超声准确性高但是相对安全，无痛苦，患者也易于接受。检查时无需充盈膀胱，宫颈与子宫下段处于自然状态，检查部位位于声束近场，能清晰显示胎盘与宫颈内口的关系，还能观察后壁胎盘与宫颈内口的关系。但由于显像深度有限，宫颈内口附近绒毛膜下血肿对诊断的干扰等原因，导致晚孕期时单纯采用经阴道超声检查时对前置胎盘的诊断符合率较低，结果并不一定准确。因此国内多项研究采用经腹部及经会阴（或经阴道）超声联合检查胎盘位置，明显提高了检查的准确性。

5.2检查方法的局限性与不足

检查过程中，子宫前壁下段局部宫缩可能导致前置胎盘假象，胎头产生的声影及耻骨联合遮挡导致宫颈口以及胎盘下缘声像模糊，难以诊断。后壁胎盘常由于距离声场远，孕妇肥胖及膀胱充盈程度的影响而显示不清；晚期妊娠前置胎盘的产妇常出现宫内或阴道的不规则流血，位于宫颈内口处的绒毛膜下血肿需与其相鉴别。此外，超声诊断医师的工作经验等也有可能影响前置胎盘类型的检出。

6.凶险型前置胎盘的超声诊断及新技术应用

凶险型前置胎盘指继发于剖宫产后覆盖子宫手术瘢痕并伴有植入的前置胎盘，是导致产后出血的重要原因。早期正确诊断对控制孕产妇出血、降低患者死亡率有重要意义。目前国内外将超声诊断技术应用于孕早中期胎盘植入，并提出了不同的诊断方法和标准，胎盘内腔隙分级及胎盘后方无回声区的出现对胎盘粘连及植入有较大预测价值。国外学者报道，应用能量多普勒超声于孕9周时即可观察到胎盘与子宫肌壁交界处血管扩张、血流丰富。

Chou等学者应用能量多普勒超声血管成像显示胎盘植入患者的胎盘内血管构型，观察异常血管形态及走形，通过三维血管成像判断胎盘侵入膀胱的深度，准确度及敏感度较高。另有相关报道显示，应用超声断层显像及三维超声高清血流成像技术可以清晰观察到胎盘植入患者的胎盘内不规则陷窝、子宫肌层变薄以及胎盘后方回声减低区，也可以清晰观察到胎盘侵入相应节段的子宫肌层内。

综上所述，产前超声是诊断前置胎盘的重要检查技术，能为临床医师提供重要的诊断信息。除超声诊断外，目前常用于诊断凶险型前置胎盘的影像学技术还有磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。凶险型前置胎盘在MRI中表现主要为子宫异常膨大、胎盘内血管增多、膀胱线中断、胎盘凸向子宫颈、T2加权像胎盘内的低信号带及混杂不均匀信号。无论是在评价肌层侵润深度还是膀胱壁的回声方面均优于超声检查；且MRI不受胎头及孕妇耻骨联合声影遮挡及孕妇膀胱充盈程度的影响，在一些诊断困难的胎盘植入患者中MRI提供的信息更可靠。大量研究表明，超声与MRI诊断前置胎盘及胎盘植入有相辅相成的作用，但超声检查简便、快速、可在急诊及床旁检查中应用，较MRI等检查方法更具优势。从检查费用及便捷性和可行性等各方面考虑，超声仍是首选的诊断方法。

来源：安园园, 吴青青. 前置胎盘的超声诊断分型及新技术应用分析[J]. 中华医学超声杂志:电子版, 2017, 14(5):346-348.

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