作者：彭超、周应芳，北京大学第一医院妇产科

异位妊娠发病率约为2%，其中约95%为输卵管妊娠。输卵管间质部（interstitial portion）是指输卵管潜行于子宫壁内的部分，直径约0.5~1 mm，长约1 cm，种植于此处的妊娠称为输卵管间质部妊娠（interstitialpregnancy，IP）。许多临床医生将IP看作一种特殊类型的异位妊娠。因IP周围区域血管非常丰富，一旦破裂可出现致命性大出血，稍有耽搁即能危及生命，是孕产妇死亡原因之一。因此，早期诊断并及时处理这种特殊类型的异位妊娠对患者的预后至关重要。

1IP发病率及高危因素

自然妊娠中IP少见，其发生率约占异位妊娠的2.56％~4.20％，IP合并宫内孕的复合妊娠

（interstitialheterotopic pregnancy，IHP）罕见。近年来，由于促排卵药的使用及辅助生殖技术的发展，国内外均发现IP和复合妊娠（heterotopicpregnance，HP）的发生率明显上升，其中有少部分为IHP。IP的发生率在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期为0.4%（43/10 143），占妊娠的0.8%（43/5297），但是却占所有异位妊娠的35.5%。IP的高危因素有输卵管病变、盆腔炎性疾病、盆腔炎性疾病病史、异位妊娠史、输卵管手术史、取消胚胎移植周期和冻融胚胎移植。HP的高危因素还有流产和卵巢过度刺激综合征。

 IVF、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）后IP发生率增高可能与患者既往输卵管功能异常、行输卵管相关手术有关，特别是输卵管切除或者输卵管近端阻断的患者。因此，有相关高危因素的患者在IVF、ICSI治疗过程中可适当控制胚胎移植数目，加强移植妊娠后早期超声监测和宣教，有利于减少IP发生。对不孕合并输卵管积水的患者，行IVF之前医生常采用输卵管部分切除术，术后一旦发生异位妊娠几乎全部是IP。然而是否应该常规行输卵管间质部切除争议较大。国外有学者推荐行输卵管全切除术预防IVF-ET治疗后的IP，不过，即使实施了输卵管全切术，术后仍有发生孕期宫角破裂的报道。

2IP的诊断

由于间质部有较厚的肌层，与其他部位的异位妊娠相比，IP早期多无症状，易被忽视，发现后往往孕周偏大。如果胚胎发育良好，患者血hCG水平及血孕酮水平与宫内孕相似。晚期若破裂可出现大量腹腔内出血，导致患者休克甚至死亡。IP诊断主要依靠超声检查和MRI，多在6.9~8.2孕周得到诊断。也可以至妊娠中期或晚期以子宫破裂就诊。有文献报道，1例患者行双侧输卵管切除术，IVF后输卵管间质部双胎妊娠，孕26周发生宫角破裂，剖宫产获得活婴。

2.1    影像学诊断    正常宫内孕胚胎可以在子宫角处着床、生长，导致子宫形态不对称，称为宫角妊娠；不过随着孕周增加，绝大多数宫角妊娠逐渐向宫内延伸生长，至孕中期时子宫形态已与正常妊娠无异。由于输卵管间质部与子宫角部解剖位置相邻，早期超声鉴别IP和宫角妊娠有一定困难。然而，二者临床处理截然不同，故早期准确诊断至关重要。

超声检查是临床最常用的影像学诊断方法。IP与子宫角妊娠声像图均表现为妊娠囊或包块位于一侧子宫角部，或靠近子宫角部的附件区，两者主要鉴别点为宫角妊娠包块周边有完整的肌层包绕。钱蓉蓉等报道，三维超声疑为IP的患者共96例，测量包块与子宫腔距离和表面的肌层厚度，随后行腹腔镜及宫腹腔镜明确诊断。96例中确诊为IPⅠ型（近宫腔型）24例，误诊2例；Ⅱ型（非近宫腔型）72例，误诊3例，总准确率达94.8％。

MRI对软组织有很好的分辨能力，对包括IP的特殊部位异位妊娠具有较好的诊断价值，定位诊断正确率94.9％，定性诊断正确率为82.1％，似乎均高于同期超声诊断。不过，因为价格昂贵，在我国多数医院应用并不广泛。

2.2    宫腔镜和腹腔镜诊断    宫腔镜检查是鉴别IP和宫角妊娠的有效方法，宫腔镜下看到宫角处胚物即可诊断宫角妊娠，不过，不能除外IHP的可能。若看到正常宫角形态应考虑是IP。笔者曾遇到1例左侧IP，宫腔镜检查发现宫腔形态正常，腹腔镜下可见左侧宫角妊娠包块直径达8 cm。
结合超声检查或宫腔镜检查结果，腹腔镜是诊断IP的最直接和最可靠的方法。传统上，临床医生以子宫圆韧带附着在宫角包块的内侧来诊断IP。有学者研究50例均经宫腹腔镜检查确诊的IP，发现圆韧带位于宫角包块内侧者占82.0％，包块中间者占8.0％，包块外侧者占10.0％，包块直径＜4 cm 的圆韧带位于包块内侧的比例较高。作者认为，以圆韧带位于宫角包块内侧诊断IP不完全准确，宫腹腔镜联合检查是诊断IP的金标准。

在临床诊断为输卵管间质部妊娠的患者中，偶尔经腹腔镜手术发现是妊娠滋养细胞肿瘤，虽然不常见，还是要保持警惕。

3IP的治疗

异位妊娠的治疗方法包括期待疗法、药物治疗和手术治疗三大类。一般认为IP需要手术治疗，但如何选择合适的患者进行最恰当的治疗还缺乏循证医学证据。

3.1    期待疗法    对血hCG <1000 U/L或逐渐下降者可以行期待治疗。不过，IP的患者血hCG水平多数较高，多数不适合期待疗法。

3.2    药物治疗    国内外公认甲氨蝶呤（MTX）治疗异位妊娠安全有效。此外，还有用氟尿嘧啶（5-FU）、天花粉、中药治疗和米非司酮治疗异位妊娠成功的报道。药物治疗适用于有生育要求的年轻妇女，患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血，而且血hCG≤5000 U/L者。给药之前，要求患者肝功能、红细胞计数、白细胞计数及血小板计数均正常。MTX用法有单次MTX注射法（single-dose MTX）和多次MTX注射法（multi-dose MTX）两种。前者临床最常用，MTX 1 mg/kg 或 50 mg/m2，肌内注射，不可使用四氢叶酸钙解毒并需限制食物来源的叶酸摄入，给药后4~7d hCG水平下降小于15%可重复给药1次。对输卵管开窗术失败的持续性异位妊娠或术后不易随访的患者也可以行MTX注射治疗，还可以采用局部注射MTX治疗。

一般不建议对未破裂型输卵管妊娠行超声引导下局部注射MTX治疗。不过，对于宫内外同时妊娠的复合妊娠，腹腔镜手术对宫内妊娠毕竟有一定影响。可以考虑局部注射50%高渗糖水或20%氯化钾杀灭宫外的活胚，保留正常宫内妊娠。

3.3    手术治疗    多数IP需要手术治疗。对于靠近宫腔的Ⅰ型IP患者，钱蓉蓉等尝试行宫腹腔镜联合监视下吸引术，结果10例中8例成功，2例穿孔。笔者也做过类似尝试，吸引术不易成功，也发生过穿孔，还有1例术后血hCG超过2个月才降至正常。尝试吸引术必须在腹腔镜监视下进行，一旦穿孔内出血便于即刻手术止血。
IP的主流术式有两种，即宫角切除及缝合术（宫角楔形切除术）和宫角切开及缝合术，前者常同时切除患侧输卵管，是较为彻底的手术，后者保留了子宫和输卵管的形态完整性，是一种保守性手术。以往多采用开腹手术，现在腹腔镜手术已经成为主流，与开腹手术疗效相当，除微创外，还可能有出血少、手术时间短等优点。不过，腹腔镜手术治疗IP需要医生有丰富的经验，尤其是在异位妊娠已经破裂，腹腔内出血较多情况下能迅速找到出血点进行快速止血，还需要有良好的缝合技术。

Lee等报道75例IP，53例行宫角切除及缝合术，22例行宫角切开及缝合术，取得相同效果，宫角切开及缝合术缩短了手术时间，并未增加持续性异位妊娠的发生率。但是宫角切开及缝合术毕竟容易有滋养叶细胞残留，引起持续性异位妊娠，尤其多见于已经破裂的IP的腹腔镜手术，有报道发生率高达28.3%（3/11），要引起重视，术前需对患者及家属进行知情告知。无论是宫角切除及缝合术还是宫角切开及缝合术，术后应每周测定1次血hCG水平直到正常。

业已证明，腹腔镜下行宫角切除及缝合术时，为减少出血，术中局部注射垂体后叶素可明显缩短手术时间、减少出血量，其疗效优于缩宫素。腹腔镜手术前先行双侧子宫动脉结扎临时阻断子宫血供，再行手术可缩短手术时间，减少出血量。国外也有用夹子临时阻断子宫和卵巢血供进行手术的成功报道。施文银等报道98例IP行腹腔镜下切开取胚术，56例术中暂时阻断患侧子宫动脉和卵巢动脉后切开妊娠包块，予水压分离法剥离妊娠囊；与之前实施的42例未阻断患侧子宫动脉和卵巢动脉者进行比较，前者手术成功率为96.4％，明显高于后者（61.9％）；术中平均出血量和平均手术时间前者均显著少于后者。腹腔镜手术中，除使用缩血管药物和缩宫剂外，还可以先结扎缝合妊娠包块的内侧及外侧阻断其血供，之后再切开取胚，也有推荐术毕局部注射MTX以加强手术效果。

对IHP也可行腹腔镜手术切除患侧宫角，不过难度增加。另外，腹腔镜下行宫角切除还可以通过套圈套扎来完成。可以自制套圈，套住妊娠部位底部后收紧套圈阻断血供后再切开取胚，如果底部较宽可一边收紧一边切开清除胚物，最后扎紧再打结。我科多年来一直采用套圈套扎法治疗IP，出血少，再次妊娠无孕产期子宫破裂；不过，有1例术后套圈滑脱导致内出血行二次手术，究其原因，是因为包块较大、套圈未扎在根部及套扎不紧，肌层切除过多保留断蒂较小，加上子宫收缩使套圈滑脱导致手术失败。套圈法也可以在妊娠病灶清除后使用。韦艳芬等报道腹腔镜治疗IP 135例，先在子宫正常肌层与病灶交界处注入垂体后叶素6 U，之后凝切输卵管峡部，切断输卵管系膜及血管至宫角，清除病灶后线圈套扎包块基底部，在线结上0.5 cm将输卵管部分切除，于子宫角注射甲氨蝶呤25 mg预防持续性异位妊娠。作者还发现，与不用垂体后叶素者相比较，使用者手术时间和术中出血量均明显减少。

4预后

腹腔镜下输卵管间质部切开取胚保守性手术后血β-hCG恢复正常时间平均为（14.2±4.6）d。腹腔镜下切开取胚术后输卵管的通畅率在70%左右，术中注射垂体后叶素或术中暂时阻断患侧子宫动脉和卵巢动脉的患者术后输卵管通畅率高于未使用者。

IHP行腹腔镜手术切除患侧宫角后多数患者可以安全分娩，其流产率和活产率与正常宫内孕接近，个别患者术后因局部血肿而需终止妊娠。Kim等报道13例此类手术，平均手术时间65 min（35~145 min），估计失血量平均200 mL，但有1例出血达3000 mL，因此要求术者有丰富的腹腔镜手术经验。术后1例行双侧宫角切除者孕7+6周时流产，7例足月分娩，3 例早产，10例分娩者无母儿并发症。

小样本资料表明，IP患者腹腔镜宫角切开及缝合术后，有生育要求者妊娠率为71.4%，其中2例以后发生子宫破裂，1例剖宫产术中发现宫角瘢痕处不全裂开。IP术后发生孕期子宫破裂国外早有报道，近年来，国内报道明显增多，应引起重视。我科近年腹腔镜IP术后发生孕中期宫角破裂胎儿死亡1例，可能与腹腔镜手术中清除胚物后采用双极电凝止血，未缝合宫角有关。因此，除套圈法外，无论怎样清除IP胚物，宫角创面务必缝合。

参考文献略。

来源：中国实用妇科与产科杂志，2017，33（9）：885-888.

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