李薇薇、吴雯婷、金秋子、李沐风，北京大学第三医院皮肤科
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许多研究证实，皮肤镜能提高色素性
对象与方法
一、仪器
所有病例的皮肤镜照片均通过MoleMaxHD皮肤镜图像分析系统(奥地利DermaMedicalSystem公司)采集，放大20或30倍。本仪器为接触式、偏振光皮肤镜，不需浸润液。
二、AK皮肤镜特征
根据相关文献及我们的经验选取以下皮肤镜特征：(1)基底假网状红斑；(2)毛囊口周围白晕；(3)毛囊口黄色角栓；(4)表面黄白色鳞屑或角化物团块；(5)玫瑰花瓣征；(6)血管结构：①毛囊口周围粗大的不规则线状血管，②毛囊口周围细小、线状一波浪状血管，③点状血管，④周边放射线状血管，⑤周边粗大血管；(7)色素结构：①周边色素加深，②棕一灰色假网状色素，③环一颗粒样结构，④毛囊口周围多发石灰色小点、球。
三、研究对象及评估方法
2014年11月至2016年6月，在北京大学第三医院行皮肤镜检查、并经病理确诊的AK患者作为病例组。同时，选取临床疑诊AK，但病理证实为其他面部疾病的患者作为对照组。打乱病例组和对照组顺序，由2位经过皮肤镜培训的皮肤科医师在不知分组情况下对两组皮肤镜图像进行回顾性分析，判断各皮肤镜特征的有无，以达到一致的意见为准。评估时，首先比较两组间各皮肤镜特征的差异；然后，选取两组问有统计学差异的特征，以病理结果为金标准，用诊断试验方法评价这些特征单独诊断面部AK的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数；最后，从中选取约登指数较高的几个特征联合，评价其联合诊断价值。四、统计方法采用MicrosoftOfficeExcel2007录入数据，用SPSS23．0软件进行统计学分析。采用r检验判断两组间各皮肤镜特征出现频率的差异，不满足矿检验条件，则使用r连续性修正法或Fisher确切概率法，P<0．05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
病例组43个皮损来自37例患者，男18例，女19例，年龄50—86(76．41±8．51)岁，其中3例有
二、各皮肤镜特征出现的频率
基底假网状红斑、毛囊口周围白晕、毛囊口黄色角栓、表面黄白色鳞屑或角化物团块、玫瑰花瓣征、毛囊口周围粗大的不规则线状血管和毛囊口周围细小、线状一波浪状血管及周边色素加深这8个特征与面部AK有关(均P<0．05)。主要皮肤镜表现见图1～6。三、部分皮肤镜特征单独诊断价值比较。毛囊口周围白晕、基底假网状红斑、毛囊口黄色角栓及玫瑰花瓣征4个特征约登指数最高，表面黄白色鳞屑或角化物团块特征的灵敏度最高，周边色素加深特征的特异度最高。四、多个特征联合诊断价值比较从表2选出约登指数最高的4个特征及灵敏度最高、特异度最高的特征进行联合诊断，结果见表3。基底假网状红斑、毛囊口黄色角栓及毛囊口周围白晕三者联合诊断时约登指数最高，为0．73，与病理诊断的符合率也最高，为80．00％。在此三特征联合的基础上，再分别联合另外几个特征，并未提高诊断价值。
图1光线性角化病的临床(左上角图)和皮肤镜图像(IA：X20；1B：×30)临床上模拟基底细胞癌，皮肤镜下可见基底假网状红斑，毛囊口黄色角栓、白晕(箭头，即“草莓模式”和“靶样毛囊”)和周边色素加深(1A)；清晰可见毛囊口周围细小、线状一波浪状血管和点状血管(IB)图2色素性光线性角化病的临床(左上角图)和皮肤镜图像(2A：×20；2B：×30)可见基底假网状红斑、毛囊口周围白晕、棕色假网状色素、环一颗粒样结构(2A)；清晰显示毛囊口黄色角栓及白晕、毛囊口周围多发石灰色小点、球(2B)图3光线性角化病的临床(左上角图)和皮肤镜图像(3A：×20；3B：×30)可见基底假网状红斑、表面黄白色鳞屑、多发玫瑰花瓣征(3A)；清晰可见毛囊口黄色角栓及向晕，多发玫瑰花瓣征(3B)图4光线性角化病的临床(左上角图)和皮肤镜图像(×20)毛囊口处角化明显，周边放射线状血管(箭头)图5光线性角化病的临床(左上角图)和皮肤镜图像(×20)基底假网状红斑、表面黄Ft色鳞屑、多发玫瑰花瓣征、周边放射线状血管(细箭头)及周边粗大血管(粗箭头)图6光线性角化病的临床(左上角图)和皮肤镜图像(×20)基底红斑，表面角化明显呈角化性团块，周边可见放射线状血管
讨论
皮肤镜作为一项无创性辅助诊断技术，色素和血管是其观察的两大参数。根据皮肤镜的这一诊断特征，我们将皮肤肿瘤分为色素性和无(或少)色素性皮肤肿瘤。对于色素性皮肤肿瘤，其诊断价值已得到肯定，对非色素性皮损，皮肤镜主要观察血管和角化等结构。AK常被认为是～种具有代表性的无(或少)色素性皮肤肿瘤，目前针对亚洲人AK的皮肤镜研究还较少。本研究中62，79％的面部AK皮损皮肤镜下含有不同程度色素，这与I_ee等针对亚洲人的研究结果相近(52．9％)，可见临床上含有色素的AK并不少见。对可疑皮损，皮肤镜下既要观察其血管形态等非色素特点，也要关注其色素结构。
我们评价14个皮肤镜特征，其中基底假网状红斑、毛囊口周围自晕、毛囊口黄色角栓、表面黄白色鳞屑或角化物团块、玫瑰花瓣征、毛囊口周围粗大的不规则线状血管、毛囊口周围细小、线状一波浪状血管和周边色素加深这8个特征与面部AK显著相关，可认为其对AK的鉴别诊断有一定作用。本研究与Zalaudek等[9·131研究相比，基底假网状红斑(88．34％比67．1％～95％)比例相似，毛囊口周围细小、线状一波浪状血管比例(67．44％比81％)偏低，而点状血管(27．91％比7％～10％)、毛囊口黄色角栓(95．35％比25．7％一66％)、表面黄白色鳞屑或角化物团块(97．67％比85％)比例偏高，这可能与不同研究样本皮损所处的时期、部位及样本量大小不同有关。此外，本研究毛囊口周围白晕比例(90．67％比100％)偏低，玫瑰花瓣征(60．47％比4．3％)明显偏高。玫瑰花瓣征为偏振光皮肤镜下特有，表现为4个小白点集合成四叶草样结构，主要位于毛囊开口处，病理上可能对应角化过度和角化不全的交替变化。国外有研究统计，其可见于AK、鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑素瘤和无皮损的光老化皮肤。本研究中该特征见于60，47％的AK皮损，比例高于Lee等n21(38．2％)及Liebman等”71研究结果(46．3％)，可能与我们使用的均为偏振光皮肤镜且放大倍数更大有关，这会使一部分毛囊口周围白晕在高倍下能清晰显示为玫瑰花瓣征。因此我们认为该特征虽非特异，但AK中较常见，能起到支持诊断的作用。
Zalaudek等提出面部非色素性AK的皮肤镜特点为“草莓模式”和“靶样毛囊”。前者指基底假网状红斑基础上衬有多发毛囊开口及毛囊口周围白晕，后者用来形容毛囊口处黄色角栓。Lee等[12]对34例亚洲AK患者进行研究，指出诊断AK的4个重要皮肤镜特征为表面角化／鳞屑(79．4％)、红色假网状结构(73．5％)、靶样毛囊(55．9％)和玫瑰花瓣征(38．2％)。本研究通过设立对照，得出毛囊口周围白晕、基底假网状红斑、毛囊口黄色角栓(靶样毛囊)、玫瑰花瓣征这4个特征具有相对较高的灵敏度和特异度，综合评价指标约登指数相对最高，“表面黄白色鳞屑或角化物团块”这一特征灵敏度最高但特异度低，这可能与本研究对照组中皮损多为红斑鳞屑性疾病有关。因此上述5个特征诊断面部AK价值较强，这与Lee等的研究结论基本一致。
本研究评价了5种血管结构，其中基底假网状红斑、毛囊口周围粗大的不规则线状血管和毛囊口周围细小、线状一波浪状血管这3种特征与AK显著相关，点状血管、周边放射线状血管、周边粗大血管这3种结构比例在病例组与对照组间无明显差异。综合Zalaudek等的研究，皮肤镜下辅助鉴别无色素性AK、Bowen病和鳞状细胞癌时，基底假网状红斑、毛囊口周围粗大的不规则线状血管和毛囊口周围细小、线状一波浪状血管支持AK，点状血管支持Bowen病，而发卡样、不规则线状血管则支持鳞状细胞癌。树枝状血管是基底细胞癌特异的血管结构，因此皮肤镜下能较容易地将无色素性AK与基底细胞癌鉴别开。当然，皮肤镜下鉴别无(或少)色素性皮肤肿瘤，除了观察血管形态外，还要兼顾其他特征，如出现中央大的角栓、溃疡、白色无结构区更支持鳞状细胞癌。
“周边放射线状血管”是我们在先前基底细胞癌研究中提出的一种血管形态，即线状或发卡样血管在皮损边缘自中央向周边放射状分布的现象，该现象可出现在皮损的整个或部分边缘，其诊断基底细胞癌的特异度高达97．06％。本研究中我们也在其他皮肤肿瘤中偶尔看到该特征，如AK，尤其角化明显的AK、受激惹的脂溢性角化病(图7)和鳞状细胞癌(图8)等，推测其可能与皮损的发展变化、受刺激、增生明显有关。Zalaudek等提出“红色星爆样模式”来描述这一血管征象，并认为其可见于处于动态发展、快速生长的皮损，可能是AK向表皮内癌进展的一个表现。这与我们的推测相似，但均有待今后大样本的研究支持。
对于AK中的色素结构，我们共评价了毛囊口周围多发石灰色小点或小球、环一颗粒样结构、棕一灰色假网状色素及周边色素加深这4个特征。其中只有周边色素加深与AK显著相关，其诊断AK的特异度高达95．45％。由于这一特征也可见于基底细胞癌，因此本研究得出该特征诊断AK的高特异度可能与对照组基底细胞癌较少有关。要注意这类色素性AK临床上可能模拟基底细胞癌，可通过基底细胞癌的其他皮肤镜特征如聚焦清楚的树枝状血管将二者区分。我们推测，该特征可能是色素性皮肤肿瘤侵袭性生长的一个表现，有助于鉴别色素性AK与其他常见良性色素性皮肤肿瘤如日光性雀斑样痣和脂溢性角化病，但尚需大样本研究证实。早期含有色素较多的面部AK，其鳞屑、角化可不明显，易与13光性雀斑样痣混淆，后者镜下红斑可能为灶性、非假网性，表面常无毛囊角栓及白晕，有时还可见特征性虫蚀状边缘及胶冻征(图9)。为了优化诊断，我们挑选出约登指数最高的4个特征、灵敏度最高的特征以及特异度最高的特征进行联合诊断，结果只有基底假网状红斑、毛囊口黄色角栓及毛囊口周围白晕三者联合诊断价值最强，约登指数为0．73，与病理诊断的符合率达80．00％。临床上可尝试用这三个特征联合诊断，若在此基础上联合玫瑰花瓣征或周边色素加深将会提高特异度，但灵敏度降低。
图7受激惹脂溢性角化病的l临床(左上角)和皮肤镜图像(×20)可见周边放射线状、发卡样血管图8鳞状细胞癌的临床(右上角)和皮肤镜图像(×20)可见周边放射线状、发卡样血管图9日光性雀斑样痣的临床(右上角)和皮肤镜图像(×20)临床考虑光线性角化病．皮肤镜下可见限局性、非假网状红斑、棕色假网状色素，未见毛囊角栓及白晕，可见特征性虫蚀状边缘、胶冻征(箭头)
此外，需要说明的是，面部AK在与炎症性皮损鉴别时一定要先根据临床特征大致区分炎症或肿瘤，不能只看皮肤镜，因为有些炎症性皮损可具有上述皮肤镜特征。如盘状红斑狼疮最常见的皮肤镜特点为毛囊口周围白晕和毛囊角栓，与AK相比，前者皮肤镜下毛囊口周围白晕可形成白色假网状外观，可出现白色无结构区域。综上所述，皮肤镜辅助鉴别诊断面部AK具有较大的价值，但一定要以临床为基础，先大致区分炎症或肿瘤，然后进一步用皮肤镜观察其是否有AK相对特异的特征。皮肤镜下各特征并非绝对特异，往往与病理有一定的对应，只能作为肉眼观察的补充，病理才是诊断的金标准。
参考文献略。
来源：中华皮肤科杂志，2017，50（7）：487-492.
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