作者：周永平 戴途 华志元 金慧涵

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通过采取相应措施促进患者机能恢复，减少其机能损伤、创伤应激反应，达到快速康复目的。该理论由丹麦Kehlet等在2002年首先提出，以后逐步应用于骨科、妇科、胃肠外科、泌尿外科等多个学科，使很多传统的围手术期处理模式有了质的改变。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)技术难度高、手术创伤大，术后并发症发生率高达30％～60％。ERAS在PD围手术期的实施是当前胰腺外科研究的热点问题。本研究分析了江苏省无锡市第二人民医院2012年5月至2016年12月56例接受胰十二指肠切除术患者的临床资料，探讨了ERAS在胰十二指肠切除术围手术期的临床应用。

资料与方法

1.一般资料：研究选取2012年5月至2016年12月56例在本院接受胰十二指肠切除术患者的临床资料。将25例围手术期实施ERAS患者设为ERAS组。其中男性16例，女性9例，平均年龄(56.9±11.5)岁，术后病理证实恶性肿瘤患者19例。将31例实施传统围手术期处理的患者设为对照组。其中男性28例，女性3例，平均年龄(57.1±12.3)岁，术后病理证实为恶性肿瘤患者23例。两组患者均由同一组医师行经典Whipple手术。胰肠吻合采取胰管空肠黏膜对黏膜吻合方式。胆肠吻合采取胆管空肠连续吻合方式。本研究获院伦理委员会批准，两组患者及家属均签署了知情同意书。

2.围手术期处理：根据Lassen等推荐胰十二指肠切除术围手术ERAS指南，结合我国国情建立符合我院的PD围手术期处理新方案。ERAS组采用新方案，对照组采用传统围手术期处理方案。详见表1。

3.评价标准及观察指标：术后并发症：(1)胰漏：依据国际胰漏研究组(ISGPF)制定的术后胰漏标准判定胰漏。(2)胆漏：依据Koch等0712011年提出的判定标准(腹腔引流管引流液总胆红素值大于血清值的3倍持续超过3d)或由于胆汁积聚、胆汁性腹膜炎需穿刺引流或手术治疗。(3)出血：参照2007年ISGPF提出的三方面定义标准。(4)胃排空障碍(delayed gastric empting，DGE)：诊断标准参照ISGPS定义。观察两组患者术后胰漏、胆漏、出血、术后胃排空障碍发生情况以及术后肠功能恢复时间、住院时间、住院费用、90天再住院率。

4.统计学处理：采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。定量资料的比较采用t检验，定性资料应用检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

ERAS组术后胃排空障碍、术后肠功能恢复时间、住院时间、住院费用均低于非ERAS组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术后胰漏、胆漏、出血发生率及90天再住院率差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表2。

讨论

减少患者术后应激、降低机能损伤、加快康复是ERAS的核心理念。胰十二指肠切除术技术要求高、操作复杂，对每一位胰腺外科医生都是一种具有挑战性的手术方式。随着手术技术和术中器械的发展，胰十二指肠切除术的并发症和病死率已明显降低。然而，即使是在国内外配备多学科综合诊治(muhidisciplinary team，MDT)团队和胰腺手术量大的胰腺中心，仍有30％到60％并发症发生率，严重的可导致死亡。因此，加快患者的康复、减少并发症的发生为胰十二指肠切除术的研究热点。国内外将ERAS理念应用于胰十二指肠切除术围手术期的处理是一个逐步建立、发展和完善的过程。2016年Xiong等纠对14篇文献共2719例行胰十二指肠切除术的患者资料进行meta分析。结果显示ERAS组住院费用低、住院时间短、胃排空障碍发生率低。本研究亦显示ERAS较传统围手术期处理方案优势明显。ERAS在减少住院时间、降低住院费用的同时并未增加并发症的发生率和90天再入院率。ERAS组患者术后肠功能恢复时间、下床活动和进食时间明显改善。

由于胰十二指肠切除术的复杂性，患者术后进食时间、是否需要常规放置腹腔引流管以及放置的时间是ERAS中的热点问题。国内外大样本随机对照研究证实，胰十二指肠切除术后早期进食、肠内营养不会增加胰漏、胆漏等并发症发生率，而且降低胃排空障碍、腹腔感染的发生率。Van等研究发现，胰十二指肠切除术后不放置腹腔引流管，会增加患者的病死率，强烈推荐胰十二指肠切除术常规放置引流管。对于胰管>3 mm、胰腺质地硬、非重度肥胖的患者，早期拔除引流管不会增加胰漏发生率。本研究对患者术后第1天、第3天监测腹水淀粉酶，<300 U/L的患者于术后第3天拔除腹腔引流管。

综上所述，ERAS在胰十二指肠切除术围手术期中的应用是安全可行的，可显著改善患者的临床满意度，值得在胰十二指肠切除术围手术期应用推广。

原文：中华肝胆外科杂志2017年5月第5期。