作者：东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 任妍妍 何双八 于振坤 

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，为耳鼻咽喉科常见病、多发病，是造成听力损失的原因之一。本病的其他名称很多，主要根据其在疾病不同的发展阶段，积液性质不同而命名，如卡他性中耳炎、中耳积液、渗出性中耳炎、浆液性中耳炎、黏液性中耳 炎、胶耳等。目前，国际上推荐名称为积液性中耳炎，由于历史原因及使用习惯，国内暂称之为OME。 

OME的病因

本病病因复杂，与多种因素有关，咽鼓管功能不良是最常见的病因。张继东等将正常成人咽鼓管咽口的形态分为4种类型：椭圆形、喇叭形、三角形、缝隙形，其中喇叭形和三角形在静止时咽口呈开放状态，椭圆形和缝隙形在静止时闭合，椭圆形在吞咽时咽口开放，缝隙形开放幅度轻微。咽鼓管咽口的形态的改变，在OME的发生发展中起着重要的指示作用。

感染也是OME的病因。过去，由于在中耳积液中未检出多形核白细胞或细菌，曾一度认为本病是一种无菌性炎症。邓欣欣等对中耳积液的细菌培养阳性率为3.6％，肺炎链球菌检出率为10.8％，流感嗜血杆菌检出率27％，卡他莫拉菌4.5％。王淑芬等分析了357例OME患儿的临床资料，发现59例(16.53％)合并上呼吸道细菌，其中流感嗜血杆菌8例，肺炎链球菌6例，溶血性链球菌4例，表皮葡萄球菌3例，阴沟杆菌2例，还有病毒、衣原体、支原体感染。

免疫反应是OME的另一病因，最近的病因研究有相当一部分集中在免疫反应上。腺样体作为机体的免疫器官，对各种变应原能产生T淋巴细胞和B淋巴细胞，具有体液免疫和细胞免疫作用。

OME的发病机制

OME发病机制主要为上述病因引起中耳通气功能障碍导致鼓室负压。根据其病理发展可分为不同的阶段：①初始阶段：咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等因素导致鼓室负压，形成鼓室积液，即急性期。②发展阶段：慢性期，病程在3个月以上。鼓室黏膜通常良好，表现为鼓室积液。③转归阶段：包括痊愈、隐匿性中耳炎、粘连性中耳炎、中耳胆固醇肉芽肿、化脓性中耳炎等”。 

OME的治疗

保守治疗

部分OME有自限性，积液可经咽鼓 管排出或自行吸收，一般在3爪月内自愈，其中30％～40％ 会复发，5％～10％可能持续1年以上。OME的治疗原则为清除中耳积液，改善咽鼓管通气引流功能，以及病因治疗等的综合治疗。保守治疗：①抗生素：选择对本病常见致病菌--流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等敏感的广谱青霉素、头孢类、大环内酯类等，疗程不宜过长。②糖皮质激素：可用泼尼松或美卓乐等短期口服。③鼻塞明显时可用减充血剂盐酸羟甲唑啉喷鼻或呋麻滴鼻液滴鼻。④咽鼓管吹张：可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法做咽鼓管吹张，成人可经导管向咽鼓管咽口吹入激素。 

手术治疗

手术治疗包括鼓膜穿刺术、鼓膜切开术和鼓膜置管术。Yousaf等观察比较了激光鼓膜切开术和常规鼓膜切开术的患者，发现前者48耳中44耳积液完全清除，后者50耳中34耳清除，2周内前者中仍有36耳穿孔未闭合，而后者穿孔完全愈合，前者听力水平在最初的3个月内提高了10～15 dB。对反复发作或难治性OME，更重要的是病因治疗，包括腺样体切除术、扁桃体切除术、鼓室探查和单纯乳突开放术、鼻中隔矫正术、鼻窦开放术、鼻甲部分切除术等。

2013年美国鼓膜置管术临床实践指南推荐的手术指征：①双侧OME持续3个月以上伴有听力损失者，推荐行双侧鼓膜置管术；②复发性急性中耳炎且在术前评估时伴有单侧或双侧中耳积液的患儿，推荐行双侧鼓膜置管术，但对双耳均无中耳积液的患儿则不推荐手术；③患儿单侧或双侧OME持续3个月以上，伴有平衡障碍、学习 困难、行为问题、耳部不适等可能与OME有关的症状时，可选择行鼓膜置管术；④对于先天性腭裂、唐氏综合征、永久性听力下降、语言发育迟缓、认知障碍等高危患儿，一旦患有复发性急性中耳炎或OME应评估其对患儿语言、听力、学习等产生的风险，预计在3个月内不能恢复者可选择行鼓膜置管术。 

儿童OME的手术治疗之鼓膜穿刺或置管的选择

向明亮等比较了伴发腺样体肥大的OME患儿行鼓膜穿刺术和鼓膜置管术后2年的结果，研究表明，未予鼓膜置管者，其治愈率优于鼓膜置管者，OME复发率、鼓膜穿孔率等则明显低于鼓膜置管者。万学梅等认为鼓膜置管术能明显降低中耳积液存留时间及复发率，且术后半年内听力提高明显，但随着时间延长，置管组在听力上无明显优势，而且一般只引起轻度传导性听力下降，对普通患儿的智力、语言等发育无明显影响。我科对合并腺样体扁桃体肥大的OME患儿行腺样体扁桃体切除术的同时首选鼓膜穿刺术，术后当天听力即明显改善，术后1周鼓膜颜色变成瓷白色，术后3个月大部分患者鼓室图基本恢复正常，少部分术后6个月恢复。对于胶耳、腺样体充分处理后OME反复发作者，考虑咽鼓管功能的恢复需要较长的时间，我们采取鼓膜置管术。 

儿童OME的手术治疗之腺样体的手术理念

在腺样体手术理念上，我们将腺样体肥大分为左右径增大和上下径增大，左右径增大与OME发生发展有关，上下径增大堵塞后鼻孔引起睡眠打鼾及张口呼吸，部分患者两者皆有。OME患者腺样体射频消融时，我们手术处理的重点在于彻底消融咽鼓管外侧沟增生淋巴组织和咽鼓管扁桃体，处理后咽鼓管圆枕内翻粘连，使咽鼓管咽口通畅或开放。 

成人0ME的手术治疗

董辉和舒继红曾就国内外关于慢性OME的手术治疗做过描述。成人OME患者，排除腺样体残留增生、鼻咽占位、鼻源性疾病等因素，常规给予患者3个月的保守治疗后症状不缓解或反复发作者，我们予鼓膜置管术，术中置入T形管，通气管放置最少3个月，待咽鼓管功能充分恢复后取出。林杰等统计分析了176例鼻源性OME患者的临床资料，认为鼻腔结构异常是OME发生的重要原因，手术矫正鼻腔结构异常是治疗鼻源性中耳炎的方法之一，我们也持同样看法，做法是手术矫正鼻腔异常结构的同时行鼓膜置管术，既解决了OME的病因，当即又改善了听力，最重要的是经过长时间的鼻腔异常结构的影响，咽鼓管功能不同程度的受损，置管使其有足够的时间恢复黏膜的功能。 

最新进展

随着内镜技术的进步，近年来又发展了咽鼓管球囊扩张术，具有操作简单、创伤性小、疗效 显著等特点，是针对病因的治疗，目前主要用于治疗慢性咽鼓管功能不良的成年患者，在儿童患者中尚无报道。 骨锚式助听器和振动声桥技术的应用为OME的治疗提供了新的选择。骨锚式助听器可以通过骨导将声音刺激直接传至内耳，而不依赖鼓膜、听骨链等中耳传音结构。在振动声桥中，信号传至其浮式集成传感器，与中耳砧骨连接的把信号转化为振动直接驱动砧骨并放大其自然运动，然后这些振动将声音传至内耳和大脑。OME患者，对于正规保守治疗无效的病例应根据患 者的年龄、病程、发病阶段及伴发疾病情况等选择合适的治疗方案包括手术方案，改善患者的听力，提高患者的生活质量，彻底治愈OME。加强对OME病因、发病机制的基础研究，在分子水平探索其产生和发展规律，寻找新的延缓或阻止OME病程进展的治疗方法，改善咽鼓管功能的手术可能是未来发展的重要方向之一。

来源：国际耳鼻咽喉头颈外科杂志 2017年5月第41卷第3期

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