曲亚平、穆大力、栾杰，中国医学科学院整形外科医院乳房整 形美容中心

随着乳腺癌诊治水平的提高和整形外科技术的发展，即刻乳房再造越来越广泛应用于乳腺癌的治疗中。与传统的延迟乳房再造(Ⅱ期乳房再造)相比，即刻乳房再造不仅避免了乳腺癌患者二次手术的风险和创伤，同时减轻了因乳房缺失带给患者的心理和生理的痛苦。随着乳腺癌治疗的进展，术后乳房再造是乳腺癌综合治疗的一部分，乳腺外科和整形外科医师改变以往乳房再造只适用于早期乳腺癌患者的观点，Behnam等的一项回顾性分析认为，晚期乳腺癌患者行即刻乳房再造，不会增加术后并发症的发生率。一项近10年的回顾性调查发现，随着患者生活质量的提高，对美观要求的提高，以及对术后乳房再造的了解，逐渐接受术后乳房再造，并向即刻乳房再造趋势发展。

一、乳腺癌术后即刻乳房再造的手术方式

即刻乳房再造包括假体乳房再造、自体组织乳房再造以及自体组织联合假体乳房再造。自体组织乳房再造包括下腹部皮瓣(腹壁下动脉穿支皮瓣和横行腹直肌皮瓣)和背阔 肌肌皮瓣，较少应用腹壁浅动脉皮瓣、臀大肌肌皮瓣等。显微外科技术的提高促进了应用自体组织游离移植重建乳房的发展，采用显微外科技术，血供可靠，降低了游离皮瓣部分失活或局部脂肪坏死的发生率。自体组织即刻乳房再造可一期恢复乳房形态，不仅达到美学效果，并且降低了延迟再造乳房的并发症。

(一)横行腹直肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM)

即刻乳房再造Hartrampf等最早应用TRAM皮瓣进行乳房再造，因 其组织量大，重建乳房下垂度自然、丰满，并可同时对体型肥胖的患者进行腹壁整形。TRAM皮瓣可带蒂转移和游离转移，术后瘢痕与腹壁整形术一致，但手术创伤较大，血供局限，部分皮瓣坏死，皮瓣供区腹壁疝和腹壁膨出等并发症发生率较高。对于需要进行双侧乳房重建、下腹部有纵行手术切口瘢痕(如剖宫产术后)以及腋窝整形的患者，可应用双蒂TRAM皮瓣进行即刻乳房再造。

(二)腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastricperforator flap，DIEP)

即刻乳房再造 DIEP皮瓣最早由Allen和Treeee应用于乳房重建，该皮瓣以腹壁下动脉穿支为蒂，皮瓣形成后将腹壁下动脉与胸廓内血管或胸背血管吻合，具有提供组织量大、血供丰富等优点。相对于TRAM皮瓣，其不损伤腹直肌肌鞘，减少了腹壁疝和腹壁膨出的并发症，术后恢复快，具有良好的远期效果。但是DIEP皮瓣增加了手术的复杂性和手术时间。

(三)保留部分TRAM和DIEP皮瓣即刻乳房再造

此术式可提供最大的组织量，能在很好地保证皮瓣血供的同时，减少腹部供区的损伤，避免了单纯TRAM皮瓣和DIEP皮瓣的不足，提高了皮瓣的成活率，降低了组织移植后供区的功能障碍，临床应用较为广泛。但术式同时存在TRAM皮瓣损伤腹直肌肌鞘的问题，易发生腹部并发症，且因手术复杂，延长了手术时间。该术式适用于有糖尿病史、吸烟史和组织需要量较大者，或者腹壁穿支呈水平排列，单 纯的DIEP皮瓣会破坏腹直肌肌纤维者。

(四)背阔肌肌皮瓣即刻乳房再造

应用背阔肌肌皮瓣进行即刻乳房再造，术后供区因协同肌的作用，瘢痕较小，不会产生明显的功能障碍“2。由于单独的背阔肌肌皮瓣较小，临床上常应用扩大背阔肌肌皮瓣进行乳房再造，将背阔肌表面、肩胛区及胛上区和背阔肌前缘的脂肪一同转移，以提供充足的组织量。因此，术后供区易出现积液，需要充分引流和加压包扎。

(五)扩张器和假体即刻乳房再造

该手术使用扩张器及乳房假体完成整个乳房重建的过程，假体可采用硅胶、盐水乳房假体，此方法适用于不能行下腹壁皮瓣和胸部皮肤缺损较多的患者，以及体形消瘦、未生育或希望避免附加瘢痕的患者，也适用于双侧乳房再造的患者。扩张器和假体即刻乳房再造，是在术者切除乳腺癌的同时，先形成1个合适的空腔置入扩张器，以便二期行假体置换。乳腺癌术后，将组织扩张器放置于胸大肌、前锯肌下，定期扩张6～8周，再行假体置换术。该手术需要2次手术，较自体组织重建乳房时间长，但手术创伤较小，术后恢复较快，与乳腺癌术后恢复期相同。缺点：应用假体进行乳房再造的患者，术后若需放疗，会导致晚期并发症发生率较高，如包膜挛缩、感染等，可严重影响乳房对称性与美学效果”：目前一期假体即刻乳房再造也较广泛地应用于临床，术前医师应仔细评估患者是否适宜一期假体置人，并和患者详细地沟通。肿瘤病灶切除后需为永久性假体制造一个合适的空腔位置，后期不再置换假体，但需二期手术切除瘢痕、解决皮肤皱褶、乳头重建和调整双侧乳房的对称性。前期临床研究发现，一期假体即刻乳房再造相对于二期假体置换，可以降低并发症，外形较好，并具有肿瘤学安全性”。

(六)自体组织联合假体即刻乳房再造

背阔肌肌皮瓣联合假体即刻乳房再造结合了两者的优点，适用于组织量少、未生育的患者，背阔肌肌皮瓣操作简单安全，瘢痕隐蔽，并且可以填充腋窝和锁骨下的缺损。在利用了两者优点的同时，也增加了并发症的发生率，如背部血肿和假体包膜挛缩。

二、即刻乳房再造的肿瘤学安全性

以往即刻乳房再造多用于早期乳腺癌患者，但随着乳腺癌综合治疗的进展，晚期乳腺癌患者预后改善及患者对生活质量的要求提高，即刻乳房再造也逐步应用于晚期乳腺癌的综合治疗。近期研究发现，行即NgL房再造的乳腺癌患者术后行辅助化疗，不会增加肿瘤复发率，具有一定的肿瘤安全性。与二期手术相比，术后一期放置扩张器，放射治疗不会增加伤口并发症和延长放疗的时间。

Wilson认为，即刻乳房再造虽然增加了患者伤VI并发症的发生率，但未推迟术后辅助化疗的时间和疗程。Caffo等认为，其也不会增加化疗不良反应，并不需要改变剂量。Allweis等认为即刻乳房再造术式的选择不影响化疗的进程。关于乳腺癌术后放疗对即刻乳房再造的影响也存在争议，很多学者认为，术后放疗对乳房再造晚期并发症有一定的影响，如皮肤色素沉着、乳房不对称等。但有学者认为需要放疗的乳腺癌患者，在术后行自体组织即刻乳房再造并不会增加化疗不良反应，但有研究发现术后放疗会增加假体乳房再造的包膜挛缩的发生率”。

Murphy等研究发现，选择各种不同方式即刻乳房再造和未行再造者之间在局部复发和生存期方面无显著差异。乳房再造术后乳腺癌复发通常被认为预后不良，Chagper等一项回顾性分析认为，皮肤或皮下组织复发和胸壁复发的患者，其生存率和乳房再造者无显著差异。目前研究发现，即刻乳房再造也可用于炎性乳腺癌切除术后，未降低生存率和肿瘤复发率，并可获得良好的外观。”

三、即刻乳房再造的并发症及预防

随着即刻乳房再造的广泛应用，各种并发症随之而来，预防和减少并发症应该受到重视，并且及时进行有效地处理”：常见的并发症主要有假体包膜挛缩、部分皮瓣坏死、供区伤口感染、血肿及功能障碍。

(一)假体包膜挛缩

国外文献报道，包膜挛缩的发生率在1．3％～30．O％”，由于假体包膜内的成纤维细胞增生和收缩形成，可能与术后感染、假体表面性状、切口的位置等有关。部分学者认为术后放疗增加了包膜挛缩的发生率，而未行放疗的患者其发生率较低。对于出现包膜挛缩的患者，可于放疗后行包膜切除术和假体置换术。Stevens等发现，使用毛面假体患者的包膜挛缩发生率显著低于光面假体。因此，术前预防性控制感染、减少术中创伤和m血以及术后压迫、选择毛面假体等，均可以有效地降低包膜挛缩的发生率。

(二)腹壁疝或腹部膨出

常因伤口脂肪液化及部分皮瓣坏死导致，伤口脂肪液化需及时开放伤口引流，清除坏死液化组织。腹壁疝或腹壁膨出常见于腹直肌肌皮瓣，因腹直肌肌鞘的破坏，腹壁变薄弱，需要人工网片修补。切口边缘坏死主要因为切口张力过大，需清创缝合。对于自体组织联合假体的患者，若出现皮瓣部分坏死或胸壁切口并发症，需要减少切口张力，严重者需要取出假体，待伤口愈合后再置入。”

(三)血肿

常见于背阔肌肌皮瓣和假体乳房再造，因背阔肌剥离创面较大，术中充分止血或引流不畅所致，因此术中彻底止血和放置引流，术后加压包扎可减少其发生率。在一定程度上，血肿可增加包膜挛缩和胸壁皮肤坏死的发生率，放置引流非常重要。

四、保留皮肤的全乳切除术后即刻乳房再造

(一)保留皮肤的全乳切除术(skin—sparing mastectomy，SSM)

SSM最早由Toth和Le。3 J提出，术中切除全部腺体组织、乳头乳晕、活检瘢痕及任何肉眼可见肿瘤2cm以内的皮肤，保留正常皮肤包括乳房下皱壁，这样提高了即刻乳房再造的美学效果，因保留了完整自然的乳房下皱壁，增加了双侧乳房的对称性和重建乳房的自然度，并减少了瘢痕的形成，同时避免了移植皮瓣的色差和供区并发症。SSM术后即刻乳房再造适用于无手术禁忌证的I～Ⅱa期乳腺癌患者。

(二)SSM术后即刻乳房再造的预后

Carlson等发现SSM术后复发率、转移率和总生存率与传统根治性手术无显著差异，表明SSM后即刻乳房再造不会增加局部复发率、降低生存期，不影响术后化疗及放疗进程，但假体置人后放疗会增加包膜挛缩的发生率。

五、改良保乳术后即刻乳房再造

2007年Rainsbury提出保留乳房的整形术，将肿瘤切除与重建术相结合。改良保乳术的手术切缘距离肿瘤2～3 om，术中行快速冰冻切片病理诊断，以证实切缘无癌残留，肿瘤切除术后以自体腹直肌肌皮瓣或背阔肌肌皮瓣移植行即刻乳房再造，从而取得较好的美学效果。欧洲癌症研究治疗协会对10 800多例早期乳腺癌患者进行13．4年随访，保乳治疗和改良根治术2个对照组的生存率、远处转移率和局部复发率无明显差异，这些数据证实了改良保乳术的安全性。目前很多研究认为即刻乳房再造术后肿瘤复发率与伤 口并发症没有必然联系。

背阔肌肌皮瓣改良保乳术适用于肿瘤体积较小且位于外上象限的患者，与乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造相比，术后并发症少，并保留了乳头、乳晕的外形和感觉，从而使乳房形态更佳。腹直肌肌皮瓣组织量大，可以修复较大的 乳腺缺损。

改良保乳术后即刻乳房再造乳房形态良好，不会推迟患者术后的辅助化疗和放疗等综合治疗，此术式已在国内外逐步开展，具有较好的临床应用前景，不仅保证对患者肿瘤疾病的治疗，也减少了患者因乳房缺失导致的心理压力。

六、小结

乳腺癌的综合治疗观念逐步发生改变，以往许多医师为了确保乳腺癌诊治的安全性，强调肿瘤切除后完成辅助治疗后再行乳房重建。随着肿瘤治疗技术的发展，患者对自身美学意识的提高，乳房重建已向保留皮肤的全乳切除术后和保乳术后即刻乳房再造转变，从而降低心理疾病的发生率，提高乳腺癌患者的生活质量。

来源：中华整形外科杂志,2017,33(3):237-240.

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