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来源：中华消化内镜杂志

作者：许海蓉等

胃瘫（gastroparesis）是一类在排除胃器质性梗阻性疾病后，由于胃动力不足、胃底调节受损、运动节律异常导致胃排空延迟的疾病，又称胃无力症、胃麻痹。主要症状为餐后饱腹感、恶心、呕吐、腹胀、上腹痛等，远期症状主要是营养不良。胃瘫的人群发病率不详，小样本量的研究得出男性和女性的年发病率分别为2.4/10万和9.8/10万。难治性胃瘫（refractory gastroparesis，RGP）通常指伴有严重、反复的恶心、呕吐、腹胀等症状，经促动力药、止吐药常规治疗无效，过去1年中因胃瘫症状住院2次以上且胃瘫主要症状指数（gastroparesis cardinal symptoms index，GCSI）＞2.3分的类胃瘫，需长时间肠外营养，严重影响患者生活质量，甚至威胁生命。临床上，胃瘫常见病因有特发性胃瘫（36%）、糖尿病性胃瘫（29%）、术后胃瘫（13%，包括外科手术后、意外或人为的迷走神经损伤等导致的胃瘫）。近年来，胃瘫所占的住院率逐年上升，有研究报道2004年胃瘫住院率比1995年增加158%，然而胃瘫的治疗方法却很有限，且缺乏有效治疗措施，尤其是RGP仍是当前胃肠病学领域最具挑战的难题之一。本文就目前新兴的内镜下幽门括约肌切开术（peroral pyloromyotomy 或 gastric peroral endoscopic myotomy，POP/G-POEM）治疗RGP进行综述。

一、G-P0EM的适应证

目前采用G-P0EM治疗难治性胃瘫的病例仍很少，具体适应症尚无统一意见，G-P0EM治疗胃瘫暂用于正规药物治疗无效、拒绝或不耐受支架植入及外科手术的RGP患者。各种RGP的疗效评估因样本量小亦无法比较。但近期Khashab等的研究提出伴有幽门痉挛的RGP患者可能更适合这项技术，Gonzalez等的研究发现2例对G-P0EM无效的患者均为糖尿病性RGP，且伴随严重肾病，提示G-POEM可能更适合特发性或术后RGP。未来仍需大量手术病例、临床经验及长期随访来评估这项技术在胃瘫治疗中的作用，探讨影响手术效果的因素、手术禁忌证以及最适宜G-P0EM治疗的胃瘫类型。

二、G-POEM的有效性及安全性

先前研究已证明胃底球囊扩张可刺激胃窦及十二指肠运动，G-P0EM可能通过扩张幽门管改善RGP患者症状，但尚无研究证实幽门管扩张对胃Cajal间质细胞或胃排空的作用。2013年Khashab等报道了第1例G-P0EM治疗胃瘫的病例，患者为27岁的糖尿病胃瘫女性，正规药物治疗症状无改善，患者拒绝外科幽门成形术或胃次全切除术，又不能耐受因幽门支架移位而反复置入支架的过程，在与患者充分沟通的情况下初次尝试G-P0EM；手术顺利，术后患者恶心呕吐明显改善，可进食流质及软食，核素胃排空试验（gastric-emptying scintigraphy，GES）显示4h胃排空延迟，术后12周患者仍保持症状的显著改善，能正常摄入软食。2014年Shlomovitz等对7例RGP患者进行了G-POEM，手术均顺利完成，未发生术中并发症，术后平均随访时间6.5个月，随访中86%（6/7）患者症状改善或消失，1例患者症状无改善，术后3个月进行了幽门球囊扩张，术后7个月进行了腹腔镜下幽门成形术，然而腹腔镜术后1个月患者症状评分并无显著改善。分析这7例患者手术前后的症状改变，发现G-P0EM术后显著改善的症状是恶心及上腹灼烧感，而呕吐、早饱、餐后饱腹感及上腹痛等症状虽有改善，但无统计学意义。术后3个月随访中，5例患者接受了GES试验，其中术后症状无改善的1例患者4h胃剩余量持续异常，其余患者胃半排空时间（即标准测试餐排空一半所需的时间）显著缩短，胃剩余量从21%减少至4%（P=0.097）。随之，2015年Gonzalez等报道了欧洲第1例采用G-POEM治疗RGP的病例，患者为难治性糖尿病胃瘫，51岁，术后1个月及3个月随访中患者症状明显改善，胃半排空时间恢复正常。2016年Mekaroonkamol等对3例诊断为术后、感染后、特发性RGP患者分别进行G-POEM，并随访了患者症状评分、GES试验结果，发现虽然术后只有1例患者的胃排空时间正常，但3例患者的GCSI评分均有显著改善，提示胃瘫患者症状与胃排空时间不完全相关联。该研究报道了首例接受G-POEM的感染后胃瘫患者，且为老年男性，丰富了G-P0EM治疗RGP的人口学资料，在术后3个月的随访中，患者恶心呕吐、餐后饱胀感均较术前显著改善。2016年6月Khashab等首次报道评估G-POEM治疗RGP的有效性及安全性的多中心研究（2个美国医疗中心，2个亚洲医疗中心，1个南美洲医疗中心），研究中对2013年1月至2015年12月进行G-POEM的30例患者（女17例，男 13例）进行术前及术后胃瘫症状及GES结果比较，在平均6个月（7～11个月）的随访研究中，86%（26/30）的患者临床症状改善，未再反复住院，17例患者在术后平均98d复查了GES试验，其中47% （8/17）结果正常，35%（6/17）结果改善，4h胃剩余量平均为17%±16%，较术前（37%±23%）明显降低。同年7月Gonzalez等对12例RGP患者（5例糖尿病性胃瘫，6例特发性胃瘫，1例术后胃瘫）实施了G-P0EM并对其进行了术前与术后5d、1个月及3个月症状、GES及GCSI评分比较，研究发现85%（10/12）胃瘫相关症状改善，术后3个月GCSI评分较术前明显下降（0.9±1.1比3.5±0.8，P＜0.001），胃半排空时间明显下降[（133±90）min 比（222±90）min，P＜0.03]。上述的多篇病例报告及单中心或多中心研究报告均得出G-POEM可明显改善RGP患者的临床症状及GES试验结果。

并发症发生率是判断安全与否的主要指标，shlomovitz等的研究提到1例患者由于未服用高剂量质子泵抑制剂 （proton pump inhibitor，PPI）而出现围手术期并发症（上消化道出血，内镜发现幽门管溃疡），该患者规律服用PPI后未再发生消化道出血。另外，1例患者因院内感染性肺炎推迟出院时间，1例患者术后有持续2个月的轻度胰腺炎，研究者认为以上2例患者出现的病情与G-P0EM无关。Khashab等报道的2例（6.7%）不良事件患者中，1例为轻度气腹症，术中予以针管抽气处理，另1例因上腹痛术后第2天复查内镜发现幽门前区溃疡，胃窦黏膜有中重度萎缩性病变，予以PPI和硫糖铝治疗12d后患者腹痛消失出院。Gonzalez等研究报道的2例手术并发症均为气腹，经严格消毒、叩诊定位后，用50ml注射器经皮穿刺降压后未发生临床后遗症。目前已报道的G-P0EM手术并发症中尚未有导致严重临床结果或者死亡的报道。

三、G-P0EM的围手术期处理及操作步骤

G-P0EM完美结合外科手术和胃镜技术、明显改善RGP症状以及最小创伤的特点，展现了通过胃腔治疗RGP的巨大优势，因而这是一种更安全、更灵活的治疗手段，掌握POEM及内镜下组织分离技术的内镜专家即可完成。

1.明确诊断、知情同意：胃瘫的确诊需根据患者症状、GES试验联合上消化道内镜、排除器质性病变。GES试验是诊断胃瘫的金标准，在摄入标准锝标记的低脂蛋白餐后0、1、2、4h进行扫描，如1h胃剩余量＞90%、或2h胃剩余量＞60%、或4h胃剩余量＞10%，均可诊断胃瘫。G-P0EM术前需与患者充分沟通、知情同意，并签署手术知情同意书。

2.手术操作步骤：包括隧道人口切开、建立隧道、切开肌层、闭合隧道入口。因为G-P0EM治疗RGP问世不久，各操作步骤中尚有许多细节存在不同的观点，目前尚无关于G-P0EM手术过程的共识意见，下面对已报道的手术步骤进行归纳。一般在高分辨率胃镜视野下、距幽门3～5cm胃窦前壁、后壁或胃大弯侧选择黏膜切口，黏膜下注射生理盐水、肾上腺素与亚甲基蓝混合液以抬举黏膜下层，取2cm长纵向黏膜切口，建立黏膜下隧道至十二指肠球部黏膜，隧道建立过程中可通过反复黏膜下注射混合液抬举黏膜下层进行标记，以便在黏膜表面观察隧道建立方向是否正确。Jung等在体外猪胃行内镜下不同长度肌层切口的幽门括约肌切开术，试验中发现在体积较大猪胃中3cm切口幽门剩余压最低且幽门直径扩展最大，而体积较小猪胃中2cm切口效果最佳，十二指肠穿孔风险较小。适宜人类胃部最佳幽门括约肌切开长度有待未来大量临床研究。多数研究中，幽门肌层的切口多选择在幽门环形肌近侧2～3cm处，肌层切开方式有“幽门括约肌完整切开”和“选择性环形肌切开”两种术式，具体有效性、风险、并发症等有待研究。纵向完整切开肌层，保证纵行肌或浆膜层的完整性。由于十二指肠球部肠壁薄，血管丰富，出血、穿孔的风险大，肌层切开一般在进人十二指肠球部0.5cm处终止。肌层切开完成后用金属夹夹闭黏膜切口，内镜下观察幽门开放程度，退镜。

3.术后检查及支持治疗：术后予以禁食观察，并给予高剂量PPI抑酸、防止溃疡形成及常规使用抗生素抗感染。亦有推荐使用8mg地塞米松以防止局部黏膜肿胀，PPI使用时间一般在1～2个月。术后第2天如证实幽门充分开放且无造影剂泄漏至腔外，无并发症的患者可以流质饮食。为防止金属夹移位或脱落，一般要求患者进食2周半流质。

四、G-P0EM的优势

在现代生物-心理-社会医学模式的倡导下，灵活、安全、创伤性小的医学处理越来越被人们青睐。既往RGP的治疗被归入外科手术范围，幽门成形术、胃造口术、胃次全切除术等，旨在减弱幽门屏障而改善患者症状。腹腔镜幽门成形术被认为是治疗胃瘫的一线手术方法，可使约90%胃瘫患者GES改善或恢复正常，显著改善恶心呕吐、腹胀腹痛症状。然而，外科手术存在术后渗漏、粘连、幽门再梗阻风险、麻醉 风险等问题。相比之下，侵袭性小、可行性更好、与外科幽门成形术有着异曲同工之妙的G-P0EM引起胃肠病医生们的重视。尽管G-P0EM改善胃瘫症状的机制尚不明确，可能与幽门括约肌压力下降引起继发蠕动、幽门Cajal间质细胞增加有关，但G-POEM治疗RGP的术后早期随访获得了鼓舞人心的结果，无论对患者症状或是GES试验等主观、客观指标均能改善，展现出G-P0EM在胃瘫治疗中光明的前景。G-P0EM近期疗效已被证实，可明显缩短患者住院时间，提高患者生活质量，是具有巨大发展潜能的治疗技术。

五、G-POEM的未来展望

内镜技术解决RGP尚在起步阶段，现有G-P0EM技术是否达到最小创伤程度尚未可知，更低风险、更少并发症的G-P0EM有待完善，如最佳黏膜切口大小，最佳黏膜下隧道长度，最佳肌层切开长度、深度，是否有更小穿孔、出血风险的幽门括约肌切开部位，选择括约肌完整切开或是选择性切开环形肌层等，均需未来更多的临床研究来评估比较及总结。

随着新兴技术的发展，简单灵活的G-P0EM为RGP患者带来了福音，有望改写难治性胃瘫的治疗路径，值得各大医疗中心推广。

文献来源：中华消化内镜杂志，2017，34（3）：220-222