脑性瘫痪已成为造成儿童残疾的主要疾病之一，存在治疗难度大、治疗周期长的特点，尤其是大龄病人。多数脑性瘫痪病儿表现为痉挛型瘫痪，而选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）是一种行之有效的解痉方法，手术的要点之一在于术中电生理监测。本文就针对书中电生理监测在SPR中的应用进行综述。

1.概述

脑性瘫痪，简称脑瘫，有的国家及地区也将其称作大脑性麻痹，目前认为其主要是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤而引起的运动和姿势发育持续性障碍的综合征，导致活动受限，常存在继发性肌肉骨骼问题。据统计，脑瘫在中国发病率为2‰~3‰，目前已成为导致儿童肢体残疾的主要疾病。

脑瘫可分为多种类型，其中痉挛型约占70%，多数可以通过手术有效缓解痉挛，矫正畸形。其中，SPR是解除痉挛的最经典术式，按循证医学证据转换推荐强度为A级，证明其是基础原理充分、临床疗效确切的手术治疗方法。学者们把研究的重点放在“选择性”上，定位从模糊到精确，损伤从大到小，并发症从严重到少见，但神经根切除比例尚存在不确定性，多根据临床医师的经验和直觉来决定切除比例。术中电生理监测近年来已广泛用于脊髓脊柱外科手术中，因能实现实时监测，在脊髓肿瘤切除时可有效提高肿瘤的切除率。但很多学者都提到，单独使用躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）或运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）可能出现“假阴性”或“假阳性”。也有学者提到，MEP易受麻醉药品的干扰而不稳定，推荐SEP和肌电图（electromyography，EMG）联合监测的方式。而随着检测设备的进步，临床现已能实现联合监测中这3种监测灵活切换，并进行不间断监测，从而进一步提高监测的准确性。

2.术中电生理监测在SPR的应用

2.1监测的意义

SPR的重点和难点就在“选择性”上，通常认为，选择性有四层含义：①选择合适的病例。②选择处理的神经节段。③选择切除的神经分束。④选择切除的比例。其中选择合适的病例主要是严格把握手术适应证，在此不再赘述。后面3个选择的恰当与否与电生理监测密切相关。Steinbok等将44例病人分为监测和无监测两组，比较手术前后肌张力、关节活动范围发现无明显差异；反而无监测组的手术时间明显缩短，因此认为术中监测对SPR的疗效并无明显影响，仅能区分前后根。雷皇英应用肌电图/诱发电位仪对脑瘫病人的SPR进行全程监测，结果表明：在神经电生理监测下进行SPR，病人双下肢肌痉挛的解除率、功能改善率、反射正常率、肌力等均明显优于以往报道的肉眼下进行SPR的结果。Fukuhara等则通过将术中切除的部分神经分束进行病理学检查，发现肌电图明显异常的神经分束存在轴突退化、髓鞘形成障碍，从组织学的角度证实术中肌电监测异常的神经根组织学亦存在异常。

2.2监测方法

SPR的术中电生理监测主要有电刺激阈值法和肌电图法两种方法。电刺激阈值法是在术中使用脉冲方波神经阈值测定仪，对脊神经根分束逐渐增加电刺激强度，观察下肢肢动收缩情况，以出现肢动收缩时的刺激量为神经阈值，术中选择神经阈值较低的神经小束进行切断。电刺激阈值法的优点在于使用的脉冲方波神经阈值测定仪价格便宜，操作简单，巡回护士经过简单培训即可完成增减电刺激强度和观察下肢肢动的操作，易于推广；缺点是无法分辨协同肌的阈值，仅能测定肌群的阈值，另外也难以排除肛门括约肌的影响。肌电图法是将同心圆针电极插入肌肉后，记录神经受电刺激时的电活动阈值。利用针电极插入相应神经节段支配的肌群，可以更加直观和精确地发现术中电刺激后的结果，而且肌电图监测法在肛门括约肌的监测中能起到电刺激阈值法无法替代的作用，在S1、S2及神经共干等变异时肌电图对肛门括约肌的监测尤为重要。

2.3监测部位

目前开展的选择性脊神经后根切断术主要监测脊神经3个部分，分别是颈段、圆锥段、腰骶段。颈段SPR针对严重的上肢痉挛，包括肩内收、肘腕屈曲、前臂旋前、手指痉挛等。颈段SPR通常选择C5~T1，术中通过电生理监测测定神经分束阈值，切断比例参考：C5：30%~40%，C6：30%~40%，C7：40%~50%，C8：40%~50%，T1：50%~60%。SPR手术节段从脊髓圆锥降至马尾水平被认为是SPR术式发展的里程碑，可降低手术损伤风险。但随着电生理和手术技术的发展，圆锥节段术式又出现在人们的视野中，并被认为相对腰骶段SPR来说能缩小椎板切除的长度，减少创伤，但文献并未提及如何区分S2、如何避免损伤支配括约肌的分束。圆锥节段的优势在于仅通过1个节段的椎板切除即可处理L1~S2的所有神经后根，但必须使用肌电图监测为保障，并且相对腰骶段SPR而言，圆锥段SPR对脊柱稳定性、手术操作难度以及神经副损伤的影响等，都是临床医师应当思考的问题。腰骶段SPR是目前应用最广的术式。神经节段的选择一般在临床查体确定痉挛肌群的基础上遵循以下规则：髋膝屈曲选择L2、L3，膝踝屈曲选择L5、S1、S2，为维持股四头肌一定的张力，一般不处理L4。

处理的方式是在电生理监测下选择阈值低的分束进行切断，保留阈值较高或支配肛门括约肌的分束，但切除的比例各有不同。从上述作者的经验可见，节段越高，切除比例越低，节段越低，切除比例可越高，最高不超过60%。也有学者认为切除比例与术前肌群的痉挛程度呈正相关，但如何结合阈值进行具体量化则尚不明确。

3.麻醉对术中电生理监测的影响

作者在临床工作中发现，麻醉医师对术中肌松效果的把握对监测的敏感性至关重要。保证术中监测顺利进行的焦点主要在于麻醉药物的选择和麻醉深度的把握。

3.1麻醉药物

适合电生理监测的理想麻醉药物应有以下特点：作用快、排出快、不影响肌电反应，同时注意防止俯卧位可能引起的缺氧和二氧化碳蓄积的发生。有学者建议：吸入麻醉主要采用异氟醚和一氧化二氮，静脉麻醉主要采用异丙酚，这类麻醉药品具备上述利于监测的特点，术中可通过监测病人的呼吸频率、潮气量和呼气末二氧化碳分压来掌握麻醉深度，保证行神经根电刺激时病人处于浅麻醉状态。也有学者通过回顾性研究发现小剂量的氯胺酮可能对术中监测带来阈值增高、响应延时的反应，提示手术医师应注意，以免影响判断。另外，连续使用短效去极化肌松药物至电刺激测试神经阈值之前10min停药的方法，可控性较强，无需术者等待，睡眠药及止痛药使用明显减少，术后清醒率高。

3.2麻醉深度

术中监测麻醉深度对监测尤为有利，可有效保证监测的有效性、及时性，减少术者的等待，并且便于建立监测标准。常用的麻醉深度监测方法主要有两种：脑电双频指数（BIS）和4次成串刺激（TOF）。BIS是指测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标。测量值100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动状态（大脑皮质抑制），一般认为BIS值85~100为正常状态，65~85为镇静状态，40~65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。

许亚超等认为开始实施电刺激时病人适宜的BIS值在60~75之间。虽然也有学者认为适宜的BIS值在60~80之间，但他们都认为60以下、80以上的BIS值不适合监测。4次成串刺激是肌松监测仪以TOF模式刺激腕部尺神经，诱发拇内收肌收缩，TOF比值（T4/T1）代表突触前受体的阻滞程度，即肌松残余程度。邓智光等提出可根据TOF定性方法（count1）评估去极化肌松药的阻滞程度，对术中肌电监测有指导意义。

4.总结

综上所述，SPR已广泛应用于临床治疗，特别是治疗痉挛型脑性瘫痪。回顾以往的文献报道，作者总结术中电生理监测要点如下：①电生理监测在SPR中是必不可少的，与手术疗效息息相关。②麻醉深度的掌握也很重要，直接关系到监测的准确性。③电生理监测中，观察肢动收缩不如肌电图精确、敏感。④通过术中监测完成SPR，大部分病人术后肌张力均降低，但仍有部分残留。⑤电生理监测下进行脊神经后根部分切断术，切断的比例与神经根的节段有一定关系，但如何根据病人痉挛程度、电生理阈值来精确把握切除比例，还需要进一步深入的研究。

来源：中国微侵袭神经外科杂志2016年7月第21卷第7期

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