肌张力障碍（DYT）是一种运动障碍性疾病，其特征是持续或间歇性的肌肉收缩，导致异常重复的动作，姿势或两者均有。对于儿童和青少年肌张力障碍，称为儿童肌张力障碍（DC）。

早期病原学诊断对于儿童肌张力障碍至关重要，因为一些潜在的疾病或许是可以治疗的，虽然已有许多遗传和非遗传学病因的报道，以往的诊断性检查往往是具有挑战性的，不仅耗时而且昂贵。最近，在分子遗传学诊断方面发生了一个技术转变，新一代测序（NGS）技术使我们能够同时分析数百个基因。NGS诊断策略对异质性疾病特别有效，包括运动障碍，以较低的成本显著提高诊断率。为了确保患者受益于这些新技术，适应目前的诊断策略是必要的。

在童年或青春期发病的肌张力障碍文献系统回顾的基础上，本文提出了一个新的诊断策略以帮助医生确定哪些患者可能从这些新的基因技术中获益，以及病人首先需要其他检查的目的。虽然新的基因技术肯定不是万能的，不过其可能的优点包括早期诊断和避免不必要的检查。因此，这将缩短患者及其家属等待确诊的不确定时间。

在DC患者中遗传因素占有相当大比例的情况下，首选遗传学检测的诊断方法对所有DC患者似乎是合乎逻辑和有吸引力的。然而，有两组患者应首先考虑另一种诊断策略：1）可能为获得性肌张力障碍的儿童和青少年。2）可能是一种可治疗的先天性代谢缺陷(IEM)的患者，因为在这些患者中，生化研究是一个比基因检测更快速的诊断方法。

对DC诊断的第一步是确定运动过度是否为肌张力障碍，肌张力障碍的正确识别既涉及到分类系统的理解和视觉模式识别。肌张力障碍三个重要的临床特征：1）模式化的，可预测的同一肌肉收缩；2）进行自主运动时的加重（如行走，跑步，写作）；3）感觉诡计。这种现象的特点是当轻触身体相关或相邻部位时肌张力障碍可以减轻。感觉诡计在颅颈部肌张力障碍中更为常见，而在DC中肢体和躯干受累更常见，因此，感觉诡计在DC的诊断中并不是必须的，但是，当观察到这一现象时，对诊断肌张力障碍有强烈的暗示。在儿童中，运动评估应考虑到其发育年龄。例如，一个健康的幼儿可以有正常的过度运动，可能看起来像肌张力障碍，随着孩子的成长可能减轻。除了这些正常动作外，也有很多类似与肌张力障碍的异常动作，例如，儿童的眼睑，面部或颈部为主的刻板动作更可能为抽动，而非局灶性肌张力障碍。表1总结了可能表现为类似肌张力障碍的一些情况。

表1 儿童和青少年肌张力障碍的鉴别诊断

由于DC可能原因的范围非常广泛，目前已有几种算法来协助临床医生作出诊断决策。我们主要来讲解一下一个新的诊断策略。

第一步：是否为肌张力障碍

该方法的第一步是记录一个仔细的病史，并进行身体和神经系统检查，以确定肌张力障碍是一个重要的特征。可能被误诊为肌张力障碍的运动障碍性疾病见表1，一般来说，这些假性肌张力障碍都有明确的或可能的病因，与肌张力障碍不同。这种状况下不建议应用该算法和NGS测试。

第二步：确定肌张力障碍是否由药物引起或由毒物引起

第二步是验证是否暴露于可能导致肌张力障碍任何药物或有毒物质，治疗包括停止药物治疗或预防进一步的毒物暴露，或者解毒。表2列出了可能诱发肌张力障碍的常见药物和毒物。

表2 可能引起儿童和青少年肌张力障碍的药物和毒性药物

第三步：临床线索是否提示获得性肌张力障碍

第三步是分析该肌张力张力障碍是否为获得性，表3我们列出了主要的获得性肌张力障碍的一些警示征象，这些警示征象的定义仅用来指导临床医生来诊断一些可治疗的，需要立即诊断的疾病，以防止对大脑的侵袭。

表3 临床线索提示获得性肌张力障碍

第四步：生化指标检测与左旋多巴试验

在没有明显的获得性原因的儿童肌张力障碍的患者，我们建议进行实验室检查，旨在需要NGS之前来确定治疗策略，当然，这个建议只适用于生化诊断比NGS测试获得结果更快的地区，取决于当地的设施。

除了实验室检查，我们建议所有的患者进行左旋多巴实验，试验的主要目的是诊断，其另外一个优点是，左旋多巴也可以使非多巴胺反应性性肌张力障碍患者的症状缓解。推荐的起始剂量为左旋多巴1毫克/公斤/天，逐步增加，直到完全受益，或直到剂量限制性副作用发生。大多数的人可用4～5毫克/公斤/天的剂量。左旋多巴应给足3个月才能考虑实验失败。

第五步：NGS

与生化指标检测和左旋多巴试验的启动的同时，所有可能的遗传原因可以用NGS诊断技术来探讨。对于那些NGS测试后尚未解决患者，建议转入三级转诊中心进一步探索获得病原学诊断的可能性。

这五个步骤的方法为临床医生提供指导，以确定哪些患者可能受益于改革的基因测试，同时哪些病人需要首先进行其他的检测，并考虑到对获得性DC和可治疗性DC的早期识别的重要性。随着新技术的发展，DC患者的诊断时间会进一步减少。

总体来说，该诊断步骤可以用以下的简易流程图进行↓↓↓

（青子译/双子校）

参考文献：van Egmond, M. E., et al. (2015). "Dystonia in children and adolescents: a systematic review and a new diagnostic algorithm." J Neurol Neurosurg Psychiatry

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