作者：上海市浦东医院 禹宝庆
骨盆骨折的损伤控制理念
损伤控制外科（DCS）的理念是由美国学者Stone等在1983年首次提出。其主旨是在病情不可逆阶段发生前简化复苏手术，初期稳定患者生命体征，待恢复至理想生理状况后实施决定性手术；其目的在于打破失血性
DCO的临床路径则包括：（1）建立多学科联合的创伤急救专业团队，团队成员均应经过专业化培训，熟悉DCO基础理论和实际操作；（2）制定骨盆骨折急救流程图。按照DCO理论，严格按照Giannoudis等所描述的3个步骤进行阶段治疗，即在第1阶段：早期采取快速有效的措施控制出血，简单有效清创，不稳定骨折临时固定；第2阶段：转入ICU治疗，重点处理“低体温、凝血功能障碍、酸中毒”死亡三联征，使各项生理指标达到理想状态；第3阶段：病情稳定后Ⅱ期行确定性骨折内固定术。骨盆骨折患者死亡的高峰期多出现在伤后的数秒至数分钟内，这一段时间也被称为“白金10min”。因此，将DCO技术提前到事故现场和从现场转送到院内的过程中，通过多学科联合诊疗，以DCO理念为指导，尽量缩短抢救时间、高效协同并优先处理危及生命的创伤，控制骨盆出血、恢复血流动力学稳定，是降低骨盆骨折尤其是不稳定型骨盆骨折患者早期死亡率的关键所在。
本期李艳超等通过运用骨科损伤控制理念，采取多科室相互协作的方式，治疗骨盆骨折合并四肢多发骨折患者40例，与对照组相比，治疗组的凝血功能及术后评分均有较为明显的改善。这表明DCO理念在严重骨盆骨折治疗中具有重要意义。
值得注意的是，DCO理念存在治疗时间过长、需多次手术并可能错过最佳手术时机等缺陷。有学者提出并应用“早期全面手术”理念（ETC）治疗骨盆骨折，即在患者受伤早期（24～48h）完成决定性手术。Han等对比分析了DCO和ETC两种技术理论后，认为两者的总体并发症发生率无显著性差异，ETC的主要优势在于避免了患者的二次手术，有助于术后早期恢复，减少住院时间。但亦有学者指出，ETC术后肺部并发症发生率较高，且并不适用于复杂类型的骨盆骨折。
骨盆骨折手术方式的选择
骨盆环结构的稳定性对于维持躯干与下肢的力学均衡起着重要作用，对于骨盆骨折患者而言，在经过早期救治、生命体征稳定后，通过积极并且恰当的手术方式以恢复遭受暴力破坏的骨盆环状结构，减少手术相关损伤，使患者能早期进行功能锻炼，在这一阶段的治疗中则显得极为重要。
由于骨盆区域解剖结构的复杂性，对于骨盆骨折手术方式的选择，术者须在术前进行详细的规划，综合考虑骨折的损伤类型、复位固定顺序以及显露充分与否，同时术者对于该类型损伤的治疗经验对患者的预后同样具有重要影响。
骨盆环分为由耻骨联合、双侧耻骨支及坐骨所组成的前环，以及由骶骨、双侧骶髂关节及髂骨所构成的后环。虽然前环发生骨折的概率高于后环，但后环结构的稳定与否对于维系整个骨盆环的结构稳定性的作用是至关重要的。在选择手术入路时，术者须权衡手术的显露范围与降低手术相关风险之间的关系。关于这一点，毕大卫等在结合其自身的临床经验的基础上，对骨盆环不稳定性骨盆骨折的手术入路和内固定选择进行了详细的阐述，具有重要的参考价值。
骨盆骨折的手术入路可分为前方入路和后方入路。对于耻骨联合损伤，可选择Phannenstiel入路。对于前环的骨折，髂腹股沟入路是“经典入路”，对前环的显露充分，并可在一定程度上满足后环的固定，但存在手术时间长、操作繁琐且涉及腹股沟区血管神经束，易导致医源性损伤等缺点，同时该入路难以显露髋臼方形区。而Stoppa入路可从骨盆内显露，不仅能充分显露方形区，且不涉及髂外血管神经束，对“死亡冠”血管的处理易于髂腹股沟入路，手术并发症少于髂腹股沟入路。
骨盆后环是骨盆主要的稳定结构，对于TileB型骨盆骨折，可单独通过前方入路固定即可获得满意疗效。而对于前后环联合损伤的TileC型骨盆骨折，往往需要增加后方入路，通过前方和后方联合入路可使不稳定骨盆骨折达到满意的治疗效果。
目前较多采用手术技术是前路钢板固定前环骨折而后经后路骶髂关节螺钉固定骨盆后环，该方法手术具有时间短、创伤小、恢复快等优点。Matta等开展的生物力学研究表明，骶髂关节螺钉固定是一种中心性固定，其固定强度优于钢板螺钉内固定。本期徐启飞等通过骶髂关节螺钉联合前环耻骨支螺钉治疗TileB型骨盆骨折，该方法创伤小、卧床时间短，进行功能锻炼时间早，并在一定程度上减少了深静脉血栓等诸多卧床并发症，提高了患者整体生活质量；且术后出现钉道感染、松动的概率相对较低。但骶髂关节螺钉固定技术对术者的手术技术要求较高，且要求髂骨翼后部必须完整，其适应证较钢板螺钉内固定为狭窄。
来源：中国骨伤2017年3月第30卷第3期
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