2016年5月28日，“心力衰竭国际学院”2016年第一期会议在北京贵都大酒店隆重召开。北京协和医院心内科的方理刚教授带来题为“射血分数保留心力衰竭的诊断”的精彩报告。详细内容如下：

方理刚教授

一、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的定义及特点

1.HFpEF通常称为舒张性心衰，病理生理机制尚不明确； 

2.左室舒张期主动松弛能力受损，心肌顺应性降低（心肌细胞肥大伴间质纤维化）；

3.导致左室舒张期充盈受损，CO减少，LVEDP升高；

4.与氧化应激、炎症反应、冠脉微血管障碍等相关；

5.比例在22%-73%，老年、女性、高血压、糖尿病、房颤等常见。

表1  不同类型心衰的定义（ESC2016）

二、HFpEF的诱因和共病

1.HFpEF的诱因：容量负荷增加；心动过速；运动；高血压；心肌缺血；全身性应激（贫血、发热、感染、甲亢）；心律失常（房颤、房室传导阻滞）；盐摄入增加；非甾体类抗炎药。

2.典型的共病：老年；女性；房颤；高血压；糖尿病；肾功能不全；肥胖；代谢综合征；COPD；肺高压；睡眠呼吸障碍；运动后健康恶化。

三、HFpEF的诊断条件

HFpEF的诊断更具挑战性。HFpEF患者LVEF正常，心衰的症状和体征常无特异性，与一些临床疾病不能很好区分。在老年、肥胖、慢性肺疾病患者症状和体征识别困难。在伴共病和无明显液体负荷过重的老年患者中慢性HFpEF的诊断困难。除了LVEF，还需要静息或运动时舒张功能不全的客观测定。

HFpEF的诊断需要下列条件：

1. 心衰的症状（如呼吸困难、踝部水肿和乏力）和/或体征（如颈静脉怒张、肺啰音、外周水肿）存在；

2. 保留的LVEF[≥50%（人为定），或HFmrEF 40%-49%]；

3. 利钠肽升高（BNP >35 pg/mL和 /或 NT-proBNP>125 pg/mL；正常时，HF不太可能，用于排除心衰而非确立诊断（其他多种疾病可导致升高）；

4. 引起HF的心脏功能和结构变化的其它客观证据（检查手段包括超声心动图，胸部X线及心电图等）；

5. 在不确定的患者，应用负荷试验或有创检查测定LV充盈压升高，来证实诊断；

6. 特别强调房颤中HFpEF诊断困难，原因如下：

（1）AF本身引起利钠肽升高；

（2）AF使LAVI升高；

（3）AF中舒张功能不全的功能参数较少；

（4）AF和HFpEF的患者特征相似；

（5）AF亦是HFpEF的征象；

（6）与窦律HFpEF相比，AF HFpEF心衰更重。

四、超声心动图的重要诊断价值

超声心动图是能较好评估舒张功能的无创方法。目前还没有一个特异的指标可以单独应用于舒张功能的评估，需要多参数综合评估；一些疾病存在技术上困难或AF时，超声不能准确测定舒张功能，可用BNP和对利尿剂的反应来判断。

（一）多参数综合评估 

1.关键性结构参数：

（1）左房容积指数(LAVI) >34 mL/m²；

（2）左室质量指数（LVMI，g/m²) : 男性≥115 ，女性≥95。

2.关键性功能参数：

（1）间隔和侧壁平均e’< 9cm/s；

（2）E/e′ ≥13。 

3.其它参数：

（1）三尖瓣反流速度（>2.8m/s )，与充盈压相关；

（2）长轴应变。

（二）左室舒张功能障碍的诊断流程及分级

图  HFpEF的超声心动图诊断流程

二尖瓣口血流随跨瓣压差变化而改变，与压力曲线的关系，可反映充盈压。在心脏病患者，E/A比值减少≥50%对提示LV充盈压增高具有高度特异性。左室舒张功能障碍的分级应建立在有无左室充盈压升高的基础之上。

表2 超声判断左室舒张功能分级

（三）超声心动图负荷试验

1.适应证：静息超声不能解释的气短或超声表现为Ⅰ级舒张功能不全；

2.方法：采用半仰卧踏车或平板运动方式，静息状态下，记录 TR、二尖瓣 E 峰峰值、二尖瓣环e’；运动过程中、运动结束后1-2min记录相同指标；

3.阳性指征（满足以下三个条件），提示充盈压升高：

（1）平均 E/e’>14或室间隔 E/e’> 15；

（2）三尖瓣最大反流流速（TR）> 2.8 m/s；

（3）室间隔 e’<7cm/s，或侧壁e’<10 cm/s。

（四）房颤HFpEF的超声心动图诊断要点

1.TR > 2.8 m/s提示 LAP升高；

2.LVEF下降的患者，二尖瓣E峰DT≤160ms提示左室舒张压升高，临床预后较差；

3.其他提示有舒张功能障碍的指标：二尖瓣E峰加速度≥ 1900 cm/s²；IVRT ≤65 ms；

肺静脉 D 波减速时间≤220 ms；E/Vp ≥1.4；E/e’≥11。

五、HFpEF的鉴别诊断

1.原发性瓣膜病；

2.心包疾病（填塞，缩窄性心包炎）；

3.右心衰（肺高压、右室心梗、ARVC）；

4.心内肿物；

5.先心病；

6.高心排量心衰（贫血、甲亢、动-静脉瘘）；

7.非心源性气短、水肿、乏力。

六、小结

1.HFpEF诊断：症状、体征、利钠肽、ECHO（包括负荷试验），结合临床；

2.ECHO应多参数结合判断左室舒张功能；

3.需进一步探索HFpEF的病理生理机制和诊断标准，以及改善预后的治疗方法；

4.HFmrEF的研究可能有助于HFpEF诊治的进步。