2016年4月21日—2016年4月22日《2016职业性肺病暨弥漫性肺疾病诊治学习班》在北京首都医科大学附属北京朝阳医院召开，众多专家就弥漫性肺疾病的诊治进行了精彩的学术讲座。北京朝阳医院职业病与中毒医学科主任叶俏教授分享了《尘肺病的综合诊治策略》，详细介绍了尘肺病的概念，病因，诊断以及综合治疗策略。

叶俏教授进行精彩讲座

职业病危害因素包括生产性粉尘和无机粉尘。造成肺纤维化的主要无机粉尘主要是矽尘（游离二氧化硅粉尘）和矽酸盐尘（石棉、滑石、云母和高岭土粉尘等）。

职业病分类按照致病因素+作业工种。所以提到的尘肺，不仅仅是一种致病因素导致的，往往是合并的致病因素导致的。

截止到2014年底，我国报告的职业病中，尘肺病病人约为70多万，约占90%。但目前尚无我国尘肺病的具体流行病学具体数据。以我们朝阳医院的尘肺病诊断为例，2007年-2015年之间，每年的尘肺病诊断约有100多例，其中尘肺约为40%，矽肺约为31%，石棉肺约为37%。

在进行尘肺病诊断时，首先考虑尘肺病是属于间质性疾病范畴。间质性疾病分为4类。对于职业病科医生，更注重的应该是已知原因的间质性肺病，包括职业环境因素。另外也应关注吸烟因素导致的相关间质性肺疾病。

间质性肺病累及部位包括肺实质和肺间质，包括肺泡壁和肺泡腔，毗邻小血管、气管，病变特征是炎症和纤维化，但形式和程度不定，以呼吸困难和胸部影像弥漫性病变为临床特征。原因包括已知原因和未知原因，特别是职业和环境的暴露导致的肺部弥漫性病变。尘肺病就是包含在已知原因的职业环境暴露导致的疾病。

其次，尘肺病不是一个病，而是一组疾病，并且具有异质性特点。

如果是一名工人，在短时间内暴露于高浓度的二氧化硅中，可能出现急性矽肺（图1）。可见双下肺有很多小结节，同时可见小叶间隔增厚和磨玻璃影。病人本质既有尘肺的改变，也有肺泡蛋白沉着症等自身免疫的变化。

图1

慢性矽肺（图2），可能形成结节样的纤维化，以及结节周围纤维组织的增生，形成矽结节。

图2

煤工尘肺（图3），致纤维化程度较弱，肺脏形成弥漫性小结节的改变。

图3

铝尘肺（图4），是2014年发表于新英格兰医学杂志上的病例。

图4

尘肺病的诊断：从临床特征进行疾病认定；危害因素的判定，包括粉尘性质、浓度、接触时间；因果关系判定：磨玻璃影+小叶间隔增厚可能为急性矽肺，弥漫结节影+/-团块影可能为矽肺、煤工尘肺、电焊工尘肺等，网格影+/-蜂窝肺可能为石棉肺、铝尘肺等。

所以我认为在对一种疾病进行诊断时，我们对疾病的组织病理学特征，病理生理学的了解相对来说较为简单，但对病因学的探究是比较难的，需要花费精力和时间进行研究才能诊断清楚。

尘肺病是一组粉尘所致肺疾病。我们经常观察病人的肺实质和肺间质，那么对粉尘吸入所经过的“大马路”，“小马路”，我们的气管、支气管、我们的二十级支气管细致段是否有探究，对病人全身是否有评价呢？粉尘的吸入不仅是导致气道和肺泡沉积的过程，而且细小肺粉尘还可进入血液循环，如PM10，PM15和PM2.5，不仅引起局部炎症反应，还可能引起全身炎症反应。

所以粉尘导致的肺病疾病不仅局限于肺实质和肺间质，可能也会对气道产生影响。病人经常合并慢性支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺等气道-肺疾病。患者还可能发生肺癌、间皮瘤等肿瘤。另外，由于吸入粉尘，患者可能发生自身免疫系统疾病，如类风湿尘肺、肺泡蛋白沉着症等。目前，我们在临床发现的肺泡蛋白沉着症中，约有20%的肺泡蛋白沉着症跟职业相关。

下面介绍一下慢阻肺，慢阻肺的危险因素包括烟草、环境污染、职业暴露是等。而且其危险因素中，反映了职业和环境危险因素在所谓的外因突破内因导致疾病的发生。

近期我国的研究数据显示，20岁以上人群慢阻肺整体患病率约为10.0%，40岁以上人群慢阻肺整体患病率更高，约为12.3%。

煤矿工人罹患慢阻肺的几率是比较高的，如慢性支气管炎的患病率为35%。因为煤矿工人不仅有粉尘的暴露，还有吸烟，因此，煤矿工人经常罹患慢支，并且肺功能可能下降。

有一些工人不仅是有尘肺，有的可能出现气道炎症、狭窄，形成肺气肿、肺大泡。如果煤尘的暴露和吸烟合并会加重病人病情。

流调显示，我国慢阻肺患者中，约有1/5的患者有职业性粉尘暴露。这些粉尘暴露包括无机尘、有机尘，以及一些刺激性的化学物。

所以我们可以看到，在尘肺合并肺气肿的患者中，除了形成的大团块和小结节对肺脏形成的牵拉作用外，还有一个因素是吸烟。图5.6是病例。

图5

图6

我们发现，在煤工尘肺的病人中合并慢阻肺的患者约为1/3，矽肺中合并慢阻肺的患者约为1/4，其它尘肺合并慢阻肺的比例也比较高。所以，尘肺病人入院时，往往是合并症的急性加重，尤其是慢阻肺的急性加重。对这类病人进行诊断时，由于其既有肺纤维化，又有肺气肿，所以在进行肺功能检测，肺功能可能出现肺容积保留效应而显示为正常，但并不证明患者肺脏是正常的。有研究显示，肺纤维化合并肺气肿（CPFE）的患者生存期缩短。这需引起我们的重视。

另外是粉尘与肿瘤的相关性。现在更多被提到的是石棉导致肿瘤的问题。但实际上，目前二氧化硅被国际组织归类为一类致癌物。

此外就是自身免疫的情况。

图7为类风湿尘肺

图7

图8为类风湿结节

图8

目前此类病人比较少了，得益于类风湿疾病的早期诊断和治疗。

另外是石棉，不仅可以导致良性的肺脏问题，还能导致肿瘤。

尘肺病诊断还要考虑并发症和合并症，因为这些并发症和合并症使病人病情加重。

尘肺病的并发症和合并症包括：呼吸衰竭；肺动脉高压、慢性肺源性心脏病；自发性气胸；慢阻肺、支气管哮喘；支气管-肺感染；尘肺结核、支气管-肺真菌病；静脉血栓栓塞症；肺癌。这些并发症和合并症几乎涵盖了呼吸医学的各个专业，包括气道、变态反应、血管、感染和肿瘤。

矽肺合并结核发生率为14%-65%。随着期别的增加，矽肺结核发生率增高。合并结核可能使矽肺晋级时间缩短，但晋级时间缩短应分两种情况来讲，合并结核是否真的能使矽肺病情加速？还是由于只限于使用胸片进行诊断，并没有真正看清病灶，而误认为是合并结核使矽肺病情加速。所以我们呼吁临床医生回归临床，在对病人进行诊断时，不能仅看胸片，为了对病情进行充分的把握，还应进行CT检查等。

尘肺病是一种人为的病，是工业化进程中的一种疾病。随着防护的进步而减少，但可能有新的疾病病种发生，因为使用了新工艺、新材料。

尘肺病的综合防治原则包括：首先是预防疾病进展，防尘：工作环境监测和个人防护；戒烟。其次是定期随访监测：胸片和肺功能检查。识别和治疗并发症、合并症：呼吸衰竭、肺心病、自发性气胸、呼吸道感染（包括尘肺结核）。

尘肺病的综合治疗包括非药物治疗，戒烟，氧疗，无创正压通气，肺移植，全肺灌洗，康复训练。

有研究显示，吸烟、石棉暴露和石棉肺是肺癌的危险因素。

另外就是氧疗的问题，目前缺乏RCT证据证明氧疗对伴低氧血症的尘肺患者预后的作用。目前有关氧疗的作用都是借鉴慢阻肺的。

关于气管插管机械通气。实际上，大多数尘肺伴呼吸衰竭的患者无需机械通气。但还有一些问题尚需阐明，如哪类患者可能受益于机械通气；哪类患者需要无创机械通气；少数情况下，机械通气是肺移植的过渡。

关于无创正压通气。目前缺乏RCT证据证明对患者的有效性。实际上我们认为的适应症，包括有低氧的、呼吸衰竭的病人，不论是否合并二氧化碳潴留，都可以使用无创正压通气，尤其是对于那些急性加重期的患者，无创正压通气可缩短患者住院时间。对于合并心衰和肺水肿的患者，也可使用无创正压通气。

另外，对于终末期患者，尤其是年轻患者，肺移植可能是延长生命、改善生活质量的一种选择。

关于全肺灌洗。我们在做的时候，采取非常谨慎的态度。对于早期的煤工尘肺患者，能够清除一定的粉尘，也能清除一定的二氧化硅含量。但关于全肺灌洗仍存在一定的问题。研究显示，单侧和双侧肺灌洗的患者，1、2、2、10年的稳定率和肺功能无明显差别。全肺灌洗可以改善症状，但不能维持；对病人的肺功能也无法更好的维持。

所以，总的来说，全肺灌洗虽然能够清除肺内的一定量粉尘，但是，从目前的结果来看，可能不能延缓疾病进程。

关于肺康复训练。有助于尘肺病患者减轻症状，改善生活质量。但仍有问题尚需阐明，如长期肺康复的作用，适用的患者，肺康复方案的制定和选择。

尘肺病的药物治疗包括并发症的治疗和尘肺治疗。

尘肺合并慢阻肺的治疗如图9，基于GOLD指南2016。

图9

有一些病人是慢阻肺，可能合并哮喘，可能是尘肺病人有慢阻肺，后来出现过敏症状；也可能本身是哮喘患者，但是吸烟，同时从事粉尘工作。对于尘肺病人合并哮喘和慢阻肺的情况，比较复杂，目前尚无此类患者的研究。

哮喘和慢阻肺初始治疗，首先考虑哮喘治疗，使用ICS，或ICS+LABA；首先考虑慢阻肺，使用LAMA、LABA+LAMA、或ICS+LABA+LAMA。还有其他治疗方法。对于急性加重时，应按病因，对症进行治疗。

关于尘肺病的治疗，尚无有效的药物治疗。尘肺病一种异质性疾病，不论呈结节性纤维化还是弥漫性纤维化，都有肺泡上皮细胞的损伤、肺结核的破坏，和纤维的沉积。因而既往的研究很多是控制肺纤维化，研究更多的是矽肺，这其中的代表性药物是汉防己甲素。

研究显示，汉防己甲素联合全肺灌洗在一定程度上可以改善肺功能（通气、弥散指标），改善生命质量评分和一些氧化应激指标。但这些研究也有一定的缺陷。所以尚需更严格的RCT研究对此药进行有效性评价。

氧化应激是慢阻肺、其它肺部疾病和系统性疾病中的发病机制之一。NAC在抗氧化作用中发挥重要作用，它是谷胱甘肽（GSH）半胱氨酸的前体。自2006年以来，一直用于IPF的治疗中。有研究显示，NAC对肺纤维化肺功能的下降无延缓作用。但新研究显示，部分TOLLIP基因表型的IPF患者，NAC有一定疗效。NAC联合吡非尼酮治疗中晚期IPF患者优于单用吡非尼酮。对于已经应用NAC单药治疗的IPF患者，可以维持治疗。由钟南山院士牵头的一项研究显示，服用1200 mg NAC可以显著降低慢阻肺急性加重的频率。

此外是关于肺纤维的治疗，目前已经上市的药有两种，是吡非尼酮和尼达尼布。两种药在临床实践指南的推荐中是有条件的，但价格比较昂贵。今年我也撰写了一篇文章，将发表在《中华劳动卫生职业病杂志》上，我们从IPF的常见治疗方法中是否能够得到一些启示用于尘肺的治疗。

抗纤维化药物吡非尼酮和尼达尼布的研究显示，两药均可延缓疾病进展，降低FVC的下降，降低病死率和急性加重。

小结

尘肺病属于职业环境相关的间质性肺疾病，是一组粉尘所致的异质性疾病，以结节性或弥漫性肺纤维化为主要特征，并发症和合并症使其病情加重。

尘肺病治疗中，以预防为主，包括戒烟和防尘。同时需重视合并症和并发症的治疗。肺纤维化的治疗前途是光明的，对于终末期病人应加强姑息治疗和临终关怀。

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