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作者：Eoin O'Brien（都柏林大学康威研究所分子药理学）

当教条受到明显质疑时，我们不应该去争吵，而应该允许有包罗万象的所谓的科学不确定性的表达，以避免不适当的言辞。食盐摄入问题就是一个很好的例子。除“高盐饮食升高血压”，以及降低高血压患者的食盐摄入可预防心脑血管疾病之外，没有其他争论。然而，减少钠摄入对所有人群都有益的推论受到质疑，有文献报道这样做可能是有害的。

直到不久以前，人们一直默许全球各国政府游说人们采取低盐饮食以获得更好的健康。

最严重的一次挑战是一项基于欧洲人群的研究，显示低钠排泄预示着心血管疾病死亡率增加。^[1]这项研究被The Lancet驳回，为“人们对盐与疾病了解太少”做出了贡献，而且“该研究结果不应该改变人们的思想和实践”。^[2]之后，正如科学中经常发生的，对这一驳回的反驳来自于另一项大型人群研究，证实低钠摄入与心血管病风险增加相关。^[3]由于减少食盐摄入可能有害，这些研究促使美国疾病控制与预防中心评估证据；得出结论，大多数证据指出高钠摄入与心血管疾病风险之间呈正相关关系，但也有一些，虽然不确定的证据表明低钠摄入与某些亚组人群的不健康影响相关。^[4]

2014年，PURE研究对来自18个国家的157 543例成人进行观察，显示高水平（>5 g/d）和低水平（<3 g/d）钠排泄均与心血管疾病风险增加相关，呈J型关系曲线。^[5]有关这项研究的社论承认，由于高血压是心血管疾病最常见的可控危险因素，造成每年超900万人口死亡，因此，科学界理应评估任何可能停止这种趋势的基于人群的策略，如减少食盐摄入。该社论指出，这个问题只能通过进行随机对照试验来确定，在缺乏类似试验的情况下，该研究反对减少食盐摄入作为孤立的公众卫生建议。^[6]

一项大型荟萃分析^[7]和队列研究^[8]也支持这一观点，但最有说服力的证据是由Andrew Mente及其同事发表在近期The Lancet杂志上的一项研究。来自49个国家的133 118例参与者（一半高血压，一半血压正常）的钠排泄结果显示，不论高血压状态如何，心血管疾病和死亡随低钠摄入而增加，而心血管病和死亡风险增加仅出现在钠摄入量>7g/d的高血压患者中。基于这些发现得出结论，降低钠摄入的方法最好针对高钠摄入的高血压人群（约11%），任何人群都降低钠摄入的策略对于低钠摄入和低血压的人群可能是有害的。

这些发现可能会受到挑战。有人可能会争辩，这一方法用于评估尿钠排泄但不代表24h尿排泄。而反驳观点为，这项技术不适用于评估个体参与者的24h钠排泄，而且，已经在健康个体和高血压患者中验证了24h的尿液收集，因此，在流行病学关联研究中可以作为平均人群钠摄入的有效评估方法。^[9]也有人可能会说，明确钠摄入对结局影响的随机对照试验是不可行的，但所有人群低盐摄入策略（low-salt-for-all strategy）的获益大于任何可能的有害影响。然而，没有后者风险的准确定义，这种方法本身就是有缺陷的，假设基于的前提在科学上是错误的。虽然大型前瞻性观察性研究提供支持性证据，但不能得出因果关系，这是令人鼓舞的，因此，观察这一问题的一项随机对照试点研究已经启动（NCT02458248）。

总之，我们必须承认许多生理系统都依赖氯化钠，因此所有人群低盐摄入策略对有些人有利，而对有些人不利，并不足为奇。因此，相比拿相反的证据来驱散减少食物盐含量的积极的努力，我们应直接制定有利于社会绝大多数人群（不包括少数）的政策。

参考文献:

1.Stolarz-Skrzypek K, KuznetsovaT, Thijs L, et al. European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators. Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion. JAMA 2011; 305： 1777-85.

2.The Lancet. Salt and cardiovascular disease mortality. Lancet 2011;

377: 1626.

3.O'Donnell MJ, Yusuf S, Mente A, et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events. JAMA 2011; 306: 2229-38.

4.Committee on the Consequences of Sodium Reduction in Populations, Food and Nutrition Board, Board on Population Health and Public Health Practice, Institute of Medicine. In: Strom BL, Yaktine AL, 〇ria M, eds. Sodium intake in populations: assessment of evidence. Washington, DC: National Academies Press (US), 2013.

5.O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N EnglJ Med 2014;

371： 612-23.

6.Oparil S. Low sodium intake-cardiovascular health benefit or risk?

N EnglJ Med 2014; 371: 677-79.

7.Graudal N, Jurgens G, Baslund B, Alderman MH. Compared with usual sodium intake, low and excessive-sodium diets are associated with increased mortality: a meta-analysis. Am J Hypertens 2014; 27： 1129-37.

8.Joosten MM, Gansevoort RT, Mukamal KJ, et al. PREVEND Study Group. Sodium excretion and risk of developing coronary heart disease. Circulation 2014; 129: 1121-28.

9.Mente A, O'Donnell M, Rangarajan S, et al, for the PURE, EPIDREAM, and ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet 2016; published online May 20. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)30467-6.

医脉通编译自：Salt—too much or too little?.The Lancet.20 May 2016

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