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前言

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）的发生率为每年3-25例/10万人，通常需要大量的医疗和神经外科护理资源，并可能导致致命的或破坏性神经预后。SAH发作性头痛常常描述为“患者生命中最严重的头痛，”开始为“霹雳性”，之后是一种慢性头痛，可能在出血后持续数周，数月，甚至数年。动脉瘤破裂后住院治疗初期，头痛及其治疗可能影响神经评估，可干扰血管痉挛的重要诊断，并且可能是谵妄的一个风险因素。SAH后亚急性和慢性期头痛由于缺乏特征，而知之甚少。[Am J Crit Care 2016 Mar]

尽管患病率，相关发病率较高，并且对蛛网膜下腔出血相关头痛生活质量有影响，但有关其发病时间，严重程度，特征，和常用治疗的流行病学研究较少。在MASH-2试验（镁动脉瘤SAH）中，与镁正常（≤1.0mmol/L）患者相比，较高镁水平（> 1.0mmol/L）患者的平均疼痛评分稍低（4.1：4.9），使用止痛剂较少。在另一项研究中，没有SAH血管造影证据的患者中，住院治疗期间，75％的患者有严重头痛，25％的患者出院后平均24个月以上随访期间有持续性头痛。发表于2013年的一项前瞻性研究结果表明，头痛是SAH后30天再入院的第二大原因。长期随访数据表明，SAH后头痛可能会持续2-9年。综述文章一般提及SAH后头痛，而无初次发作后具体头痛治疗建议。

尽管有证据表明，SAH相关头痛可导致再次住院，并导致长期的痛苦，目前美国心脏协会和危重病人护理学会的SAH指南没有提供治疗头痛的循证建议。此外，蛛网膜下腔出血后头痛的确切机制仍不清楚。一些研究人员推测，这种疼痛可能由溶血炎性副产物引起，并与蛛网膜下腔脑膜刺激有关。此外，N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体介导的中枢性疼痛致敏可引起SAH后疼痛过敏。缺乏明确的作用机制使药物治疗学的选择面临着一个明确的挑战。在需要监测神经系统检查，避免过度镇静，缓解头痛SAH患者的不适的基础上，我们确定进行严格的SAH后头痛评估是正确的的。我们进行了一项有关非创伤性SAH后头痛的回顾性研究，以评估头痛的患病率，并描述其典型的住院期特征，确定常用的止疼药物，并确定与头痛严重程度相关的临床因素。

研究

头痛严重影响自发性蛛网膜下腔出血的治疗，但其特点不明显。该研究旨在描述自发性蛛网膜下腔出血后头痛的特点。

这项研究对2011年至2013年亨特和赫斯等级I-III蛛网膜下腔出血患者病历进行回顾。记录出血后14天的人口统计学，临床和放射学特征，用药和疼痛评分。根据数字评分法和止疼药的使用描述头痛的特征。剧烈头痛定义为头痛2天以上，最高疼痛评分8分以上或需要3种以上不同药物治疗2天以上。使用单变量和多变量模型分析剧烈头痛相关因素。

77例患者中，57％是女性；中位数年龄为57岁。剧烈头痛（占73％）与亨特和赫斯分级：I级，58％; II级，88％;和III级，56％（P = 0.01），Hijdra评分：评分0-10，56％;评分11-20，86％;评分21-30，76％（P = 0.03），呈非线性相关。单因素分析显示，低Hijdra评分患者出现剧烈头痛的可能性较小（27％：57％; P = 0.02）。在一个多变量模型中，较低的年龄和较高的Hijdra评分往往与剧烈头痛有关。

自发性蛛网膜下腔出血后头痛往往是严重的，因此需要使用多种阿片类和非阿片类镇痛药。许多患者报告持续性头痛和疼痛控制不佳。

讨论

SAH后头痛的持续时间远远超出最初的发作。在12天的研究期间，大多数Hunt和Hess分级I，II，III或SAH（73％）住院患者符合我们的剧烈头痛标准。患者往往需要阿片类和非阿片类镇痛药；出血后4-5天，阿片类药物的使用达到峰值，平均每日吗啡等效剂量18mg静脉注射。往往给予地塞米松和布他比妥/对乙酰氨基酚/咖啡因（如图）。蛛网膜下腔出血较少者可能比那些出血量多的患者更易出现剧烈头痛（P = 0.02），虽然在多变量模型（P = 0.06）中这一结果不显著。最后，我们注意剧烈头痛有低龄化趋势。患者报告称在住院期间疼痛控制不足，大多数患者出院时需开据阿片类药物。

既往有关SAH患者持续性头痛的描述有限。一项研究显示，其住院期间的剧烈头痛率与我们的研究相似；血管造影无动脉瘤证据的SAH患者中74％~81％曾发生严重的头痛。出院后随访显示，平均28个月（2-84个月）期间，23％的患者有抑郁症和头痛。一项SAH后长期神经和心理预后的研究显示，SAH后4~7年，16.5％的患者曾报道有频繁或剧烈头痛。头痛与夜间睡眠困难显著相关（r = 0.28，P = 0.001）。在1998年发表的一项研究中，Linn等人对SAH幸存者进行观察，发现所有有头痛病史的患者的SAH头痛比平时的头痛更严重。荷兰的一项研究包括149例因中脑周围SAH到乌得勒支大学医疗中心就诊的患者，出血后平均随访7.5年（范围1-23年），研究显示，25％患者有头痛、头晕、乏力、健忘及易怒。一项动脉瘤破裂治疗后进行动脉瘤筛查（ASTRA）研究（包括610例患者）中，研究人员在SAH消失后平均8.9年时对患者进行了观察。患者广泛报告称疲劳，头痛（12％），注意力集中困难。

我们的研究结果详细全面的介绍了疼痛的严重程度和SAH急性期治疗中所使用的止疼疗法，并指出了改善患者护理的机会。虽然我们的研究是在单中心中进行，并且存在研究设计偏倚，但我们认为我们的发现提供了一种有价值的患者护理方法，并揭示存在疼痛治疗不足的局面。

我们的研究也存在不足。因为是回顾性设计，数据收集和保存可能存在省略和不准确。我们的样本数量是有限的。护理记录不一致，尤其是镇痛药治疗后疼痛的记录。在研究期间由几个不同的护士进行疼痛评估。患者入院及出院时间可能导致低估患者止痛药的使用。由于SAH患者通常使用的疼痛量表存在局限性，我们联合患者报告的严重程度，疼痛的持久性和止痛要求，制定了严重头痛的新定义。将至少持续2天纳入进来，以确保现有头痛超出了最初的霹雳性头痛。通过我们的重症监护护士的非正式调查，确定了数字评分量表中的疼痛评分8分阈值，8分及以上评分表明剧烈头痛。由我们的重症监护药师的非正式调查确定3种镇痛药使用的阈值。

当前疗法缓解了治疗的不足，但还需新的治疗方法。

我们的严重头痛的定义以前还未曾使用过，应进行前瞻性重新评估。我们的定义可能不适合需要1种或2种高剂量药物治疗的剧烈头痛患者。此外，虽然在全世界医院内广泛使用一种数值等级量表来描述疼痛程度，但这一量表可能不适用于SAH患者，因为患者的意识水平可变，这可能会影响到语言表达不适并对其进行分级的能力。这种差异可能是Hunt和Hess分级III SAH患者和蛛网膜下腔大量出血，出现嗜睡患者（Hijdra得分> 21）中报告和记录疼痛评分较少的原因。制定专门用于评估SAH患者的疼痛量表的必要性很明显，这些不足削弱我们的分析。

我们研究中使用的治疗头痛的某些药物值得讨论。许多患者都给予地塞米松，最大每日总剂量为16mg。急性SAH患者不推荐使用大剂量糖皮质激素，如严重头部受伤后皮质类固醇随机化研究（CRASH）结果所述，这项研究显示，头部受伤患者使用高剂量甲基强的松龙可能会增加死亡风险。在我们的研究中，地塞米松剂量是治疗脑血管性水肿或脑膜刺激的常用剂量，相当于每天约85mg甲泼尼龙，这比CRASH试验中使用的10 000mg/天剂量低1％。此外，研究间隔期间，大多数患者服用阿片类药物，经常是高剂量。由于有引起镇静和影响神经系统检查的倾向，阿片类药物不是SAH患者理想的镇痛药。然而，由于疼痛的严重程度和缺乏可替代药物，以及镇静药物较少，因此，阿片类药物经常使用。具有镇静作用的非止痛药物及其剂量均无记录。

我们发现SAH严重程度（由Hunt和Hess分级确定）和蛛网膜下腔出血量（由Hijdra评分来确定）与剧烈头痛之间存在非线性关联。Hijdra评分以及Hunt和Hess分级II级患者严重头痛的发病率最高。头痛严重程度与SAH严重程度的非线性关联并不奇怪，因为SAH分级较高可导致迟钝和昏迷，极有可能导致疼痛的漏报，而低分级SAH患者的脑膜刺激征可能较少。标准Hunt和Hess分级定义是有问题的，因为量表包括头痛的定义；因为这个原因，世界神经外科医师联盟SAH分级系统可能更适用于SAH相关头痛的进一步研究。此外，血管痉挛和头痛之间缺乏关联可能是由于少数患者经颅多普勒成像显示血管痉挛的证据不敏感，或真正缺乏关联。最后，我们根本无法区别是使用地塞米松治疗头痛还是治疗水肿。

尽管存在这些不足，但我们的研究首次对SAH后头痛进行了量化，我们的结果提供了前瞻性研究的许多重要的课题：SAH后头痛的最佳治疗，应如何评价SAH后头痛，头痛控制是否与功能和认知预后独立相关，哪些药物控制SAH后头痛最佳，头痛控制较佳是否可以改善以患者为中心的预后，如生活质量。

总结

SAH后头痛可引起明显的持续高水平的严重头痛，至少2周，并且与初始头部计算机断层扫描显示的蛛网膜下腔出血量有关。 SAH相关头痛往往需要高剂量的阿片类镇痛药及其他镇静药物以及潜在的deliriogenic药物，这些药物带来的疼痛缓解经常不足以及不充分。因此，SAH后疼痛是头痛和发病的一个重要原因，值得加强研究以研发新的和有效的治疗。

医脉通编译自：Inadequacy of Headache Management After Subarachnoid Hemorrhage. Am J Crit Care. 2016;25(2):136-143.