2013年9月25日-29日，第十六届全国临床肿瘤学大会暨2013年CSCO学术年会在厦门国际会议展览中心隆重举行。医脉通就
（黄鼎智教授在接受医脉通采访）
医脉通：黄教授，非常感谢您接受医脉通在CSCO对您的专访！我们所知全球每年被诊断为胃癌的新患者数近100万，每年胃癌死亡人数约70万人，而东亚和南美的胃癌发病率最高。您能简单谈一谈目前胃癌治疗领域有哪些新进展吗？
黄鼎智教授：胃癌现在还是中国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率很高。这些年来人们也做了很多的努力，通过各种各样的研究试图提高它的疗效，但是胃癌跟结直肠癌不一样，我们看到结直肠癌、
回顾近两年在胃癌方面的进展，关于胃癌的辅助治疗，今年ASCO会议上更新了CLASSIC研究5年的PFS和OS，跟2011年的生存结果相比，XELOX化疗的生存优势得到保持，而且生存曲线进一步拉开。所以今年报告的5年的生存结果进一步确认了在亚洲地区按照标准的D2术后可以给予单纯化疗。关于胃癌进行标准D2手术之后加上放疗能否进一步提高疗效，ARTIST研究进行了评价。在这个研究中，总体人群3年的DFS并没有得到显著的提高，但是淋巴结阳性的患者中，同步放化疗显示了更好生存获益。现在很多研究人员对这个结果比较感兴趣，一个很著名的ARTISTⅡ正在开展，将进一步在前瞻随机对照研究中来评价淋巴结亚组阳性的患者在标准化疗的基础上加上放疗能否提高疗效做出进一步的评价。我们很期待最终是否能够像大家预期的那样得到一个阳性的结果。从目前来讲仍有一定的疑问，因为以前的116研究提示放疗的主要作用是提高了局部的控制率，降低了局部的复发率，但是在ARTIST研究里面并没有看到局部控制率进一步的强化，所以ARTIST II这个研究是否能进一步获得阳性结果还有待观察。
2013年一个新的研究就是SAMIT研究，SAMIT研究设计的是序贯疗法，但这个序贯疗法并没有比单纯的
在晚期治疗方面，主要是针对一些靶向治疗药物开展的研究。针对
总的来说这两年胃癌无论是在辅助治疗还是在靶向治疗方面没有取得太大的进步，下一步的研究热点主要集中在两个方面，第一个就是使用新药，一个比较热门的新药叫TDM1，它是
医脉通：XELOX方案和单药S1是获得证据支持的胃癌术后辅助化疗方案。最近SAMIT研究探讨在局部晚期胃癌根治性切除术后辅助应用
黄鼎智教授：胃癌的术后辅助治疗现在全球都没有一个统一的标准，存在明显的地域、治疗模式以及理念的差异。主要分为3种模式，在北美地区，术后同步放化疗是他们的一个标准模式；在欧洲地区主要是围手术期的化疗模式；在亚太地区主要是以术后单纯化疗为代表的主要的模式。总体而言就这些年的这些研究结果已经达成了一定的共识，在亚太地区，胃癌标准的术式是D2，这种标准的术式在亚太地区的成功率和普及率是非常高的，在日本、韩国的研究报道中D2的手术率都达到了90%，这是一个非常高的比例，在这种规范的标准手术的情况下，基本来说单纯化疗就可以了。对于欧美地区，因为手术方式不一样，D2的手术比例很低，所以要更多的依赖术后的同步放化疗来进一步弥补手术技术的不足和手术模式的缺点来提高生存率。中国现在D2普及率也较高尤其是在一些高水平的肿瘤中心，D2已经逐渐成为一种标准化的治疗模式。针对这种治疗模式我们会更加借鉴日本和韩国的经验。关于化疗考虑选择什么样的方案，主要是考虑手术是否达到了标准的D2的淋巴结的清扫，这个主要取决于中心以及医生的经验，所以在判断的时候要很仔细的去看患者的手术记录以及术后的病理情况。如果确实达到了，就可以按照标准的化疗方案来选择，如果这个中心并没有太多的胃癌手术的经验或者开展D2手术的例数比较少，技术水平达不到就很有可能反映在治疗策略以及理念上有所不同。在这种情况之下尤其是看到术后记录以及病理达不到标准的D2的情况下，我们就会建议在化疗的基础上加上同步放疗。
化疗我们选择什么样的药物？整体而言有以下参考：第一，看分期。在CLASSIC研究里面，我们看到3期B以上的患者使用XELOX方案是可以提高生存的，但是在ACTS-GC研究里使用单药S1在3期B的患者是没有提高和改善生存的。目前认为这个差异主要是来自分期越晚，瘤负荷越大，肿瘤复发的风险就越高。在这种情况下要使用相对更强的化疗方案来控制肿瘤远处转移的发生以及局部的复发。目前推荐是在3期B以上的患者首先建议要进行强化的联合化疗首选XELOX方案，但如果是这个患者的分期在3期B以前，也就是3期A以前的这些患者，选用单药以及联合都是可以的。另外还要考虑患者的接受能力，患者的身体条件是否能接受强烈的化疗以及患者是否愿意接受长时间的化疗。如果患者的体质状态比较弱不能够耐受强烈的化疗，例如联合化疗，可能患者仅仅能耐受单药化疗，这个时候患者更适合接受单药的S1的治疗。至于一个患者接受标准的D2术后，标准的疗程是多少？现在还不能给出一个非常精确的结论。但是会有一个概念性的范畴，比如说，如果是遵循的日本的ACTS-GC研究用单药的化疗的话，推荐的疗程是一年。如果参考的是CLASSIC研究，使用联合化疗方案的话应该至少使用半年。尤其对一些3期B以上的高危复发的人群，包括3期B，3期C甚至部分4期但是又做了手术的患者，这些病人到底是使用半年或是半年之后还要接受更长时间的治疗，目前并没有证据来证明这一点。所以，国内的专家逐渐达成一个共识是，使用联合化疗至少半年，在半年到一年之间可能会在一些亚组的人群中会有不同的倾向和选择。
SAMIT研究使用紫杉醇3个周期之后再用单药的氟尿嘧啶类药物，试图证明在序贯的基础上要比一直口服单药的氟尿嘧啶类可能会带来更好的生存。但最后的结果显示，序贯治疗并没有成功，它没有带来进一步生存的提高。类似的研究，以往有一个叫CALGB 80101研究也是有类似的问题，这个研究在当时的手术之后在单药氟尿嘧啶同步放化疗的基础上加上3个周期的ECF一个短期的强化的联合方案，试图强化化疗的效果，最终也失败了。这两个研究放在一起可能会得出一个印象，如果我们试图用短期强化的方式来提高生存是达不到目的的。如果我们要强化辅助化疗的话，可能在治疗的疗程上应该设计得更长，要在半年以上或者是半年。在半年的联合强化治疗的基础上后面再给予一定的维持治疗，也许这是一个更能够带来获益的一种模式。
医脉通：抗血管生成治疗在结直肠癌治疗中起着重大的作用，可否从早期应用、持续应用等角度谈一下抗血管生成治疗的应用时机问题？
黄鼎智教授：抗血管生成治疗在结直肠癌的治疗方面是一个很重要的治疗模式，但是现在的争论也很大，到底是应该在一线就开始使用抗血管生成抑制剂，还是在二线、三线之后再用？是一直持续应用还是在什么时间停止？目前我们的靶向药物有两大类，一个是抗血管生成药物，另外一个是抗EGFR单克隆抗体。这两大类药物在临床是都是非常重要的靶向治疗药物，我们在指导临床使用的时候很多时候要考虑循证医学的依据。之所以有争论就是因为在两种模式，比如说我一线就采用贝伐单抗，另外一种是一线使用EGFR单克隆抗体，这两个流程实际上来讲它们在每一步的循证级别上面有一些可能会更强一些，有一些可能会弱一些，但是把每一线的结果加在一起的话，很难比较出来哪一个模式和哪一个流程会一定得到一个更好的效果。但简单来说，在一线使用EGFR单克隆抗体的这种模式，我们会很容易得到一些强有力的循证医学证据，比如说CRYSTAL研究，另外一种模式，如果一线直接使用贝伐单抗。事实上，我们在一线治疗方面很难找到一个强势的证据，但是我们现在仍然可以在一线这样使用，是因为我们有了两个跨线治疗研究的结果，一线用了贝伐单抗之后我们在二线接着用，仍能看到一个获益的生存，包括TML的研究还有BEBYP研究等这些研究都提示了这种治疗模式，而且在三线我们会有EGFR单克隆抗体，在四线还可以使用瑞格菲尼等等。似乎先用贝伐单抗的话，从治疗线数的选择上我们可以达到四线，从一线、二线、三线、四线我们都能找到一些相应的循证医学的证据。如果先用EGFR单克隆抗体的线路，我们更多是看到一、二、三线的循证医学的证据。这两种流程不是说拥有的治疗线数的选择越多，生存就一定能更大。比如说今年ASCO报道的FIRE-3这个研究，头对头的两种模式，一个是EGFR单克隆抗体在前面，一个是贝伐单抗在前面，最终的OS是EGFR单克隆抗体的总生存期会更长，提高了3.7个月。但是，这两种模式孰优孰劣其实很难说，因为在二线、三线、四线的时候会有很多的变化，对于一个病人来说。至于使用多长时间，其实没有一个很固定的概念，我们只能说在目前已经有了至少两线前瞻随机对照研究的跨线治疗的证据，我们可以在一线联合贝伐单抗的化疗失败以后，在跨线治疗继续使用这个药物，而且在以往的研究也有类似的结果，包括NO16966里面发现在一些亚组分析和探索性研究里面发现，使用贝伐单抗的持续时间越长，这组患者要比使用时间短的患者获益要更长一些。这也符合贝伐单抗的整个作用机理，它不是直接的细胞杀伤，它的作用靶点实在血管内皮，因此它的作用更间接并且不太容易发生耐药，只有在长时间应用的时候有可能会产生耐受，跟一般的细胞毒性药物的特点还不一样。所以，可以推荐的是跨线治疗，在治疗的使用过程中密切观察，一直在跨线治疗失败之后可能会考虑别的靶向药物，这是一个可以考虑的选择模式。
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