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病例速递：一场极度“规律”的怪病

临床上见过无数发热患者，但这一例30岁研究生的高热，让所有接诊医生印象深刻——它太过规律，规律得不像普通感冒、细菌感染。

3月，患者因反复发热、寒战、剧烈头痛就诊于急诊。

发病1周，患者的症状形成了一套固定的“生物钟”：

每到傍晚：体温骤升至39.4℃，伴随剧烈畏寒、抖动性寒战、恶心头痛，全身盗汗；

次日清晨：体温自行恢复正常，所有症状基本缓解，患者甚至可以正常上课、生活。

发病以来，患者自行口服对乙酰氨基酚，完全无任何症状缓解。

除发热盗汗外，无颈部僵硬、关节疼痛、腹痛腹泻、体重下降，意识始终清晰，整体状态尚可。

既往史简单：仅膝关节腔镜手术史，无基础病；未接种流感疫苗，头孢类抗生素过敏（皮疹史）。

个人史无高危陋习：不吸烟、不吸毒，仅社交性少量饮酒；固定性伴侣，无性病病史。

而真正的诊断突破口，藏在两段极易被忽略的旅行史里：

1. 近期史（3周前）：前往美国科德角短期旅行（北美蜱传疾病高发区，莱姆病、巴贝虫病、无形体病流行）；

2. 远期史（2年前）：远赴非洲乌干达旅行，出发前完成正规疫苗接种，全程规律服用疟疾预防药物。

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入院查体+辅助检查：3个关键异常锁定方向

患者入院查体时，体温已经完全正常（36.7℃），生命体征平稳，无急性病容，无黄疸、咽部充血、淋巴结肿大，心肺腹查体大致平稳。

但两处细微异常，直接缩小了诊断范围：

1. 脾轻度肿大：左肋下可触及无痛性脾尖；

2. 皮肤瘀点：双侧胫前、双足散在针尖样出血点，无水肿、无压痛。

完善实验室检查，核心结果如下：

肝肾功能、尿常规：全部正常；

血常规：白细胞总数正常（排除重度细菌感染），轻度贫血，血小板显著降低；

凝血功能：凝血时间轻度延长；

乳酸脱氢酶（LDH）：轻度升高（提示存在红细胞破坏）；

流感快速筛查：阴性。

核心总结：发热+脾大+血小板减少+红细胞破坏，无细菌感染证据，高度指向寄生虫感染。

03

临床推理：层层排除，拨开迷雾

结合患者症状、体征、旅行史，我们开展分层鉴别，这也是本病例最核心的临床思维。

第一层：优先排除常见疾病

普通病毒性感冒、细菌性肺炎、尿路感染、败血症：基本排除。白细胞正常、无感染灶、抗生素无效，与症状体征完全不符。

自身免疫病、血液肿瘤：暂不考虑，无关节痛、体重下降、淋巴结肿大等伴随症状。

第二层：聚焦近期旅行史——蜱传疾病（科德角）

科德角是北美经典蜱虫疫区，三大高发疾病均可引发高热、乏力、头痛：

1. 莱姆病：多伴特征性环形红斑，本例无皮疹，可能性低；

2. 人粒细胞无形体病：常伴白细胞、肝功能明显异常，本例不符合；

3. 巴贝虫病：可致溶血、血小板减少、脾大，与本例高度吻合，是首要疑似诊断。

第三层：深挖远期旅行史——非洲疟疾潜伏风险

很多人认为：疟疾感染后会立刻发病，吃药预防就绝对安全。

这是临床最大的误区！

疟疾分四种，其中恶性疟无潜伏性，感染后急性发病，无远期复发；

而间日疟、卵形疟拥有独门“潜伏技能”：部分疟原虫侵入肝脏后，不立刻繁殖，以休眠子的形式长期蛰伏，可潜伏数月、数年，待机体免疫力波动时突然激活，引发复发。

患者2年前乌干达旅行，虽规律服用预防药，但所有常规疟疾预防药，仅能杀灭血液中活动的疟原虫，无法清除肝脏休眠子。

至此，临床锁定两大疑似诊断：巴贝虫病 VS 迟发性复发性间日疟。

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一锤定音：血涂片镜下精准确诊

鉴别虫媒寄生虫感染，外周血涂片镜检是金标准。

患者血涂片结果回报：红细胞内可见寄生虫体。

通过镜下特征，彻底区分巴贝虫与疟原虫：

支持【间日疟】的核心证据

1. 寄生红细胞体积增大，胞内可见特征性薛氏小点；

2. 可见环形滋养体、阿米巴样成熟滋养体；

3. 可见含疟色素的圆形配子体；

4. 无巴贝虫特征性“马耳他十字”四联虫体。

排除【巴贝虫病】

巴贝虫无疟色素、无配子体、无薛氏小点，与本例镜下表现完全不符。

最终确诊：迟发性复发性间日疟（原虫血症密度0.4%，低负荷，符合远期复发特点）

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规范治疗：不止退热，更要根治防复发

很多人以为疟疾治好就结束了，实则间日疟治疗分两步，缺一不可，这也是临床最容易漏诊的关键点。

第一步：快速控症——氯喹杀灭血液期虫体

给予磷酸氯喹规范疗程：首剂1g，6h、24h、48h各追加500mg。

疗效显著：用药12小时，患者高热、寒战、头痛完全消退；24小时复查血片，虫体大幅减少，仅见少量配子体。

短板：氯喹仅能清除血液中活跃的疟原虫，对肝脏休眠子无效，停药后极易再次复发。

第二步：彻底根治——伯氨喹清除肝脏休眠子

完善G6PD酶检测（排除蚕豆病，规避溶血风险），结果正常。

后续予伯氨喹30mg 每日一次，连用14天，彻底杀灭肝脏内潜伏的休眠子，杜绝远期复发。

预后随访

2周后复诊，患者无发热、寒战，仅轻微乏力，复查外周血涂片无虫体，达到临床治愈。

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临床复盘与感悟

这一例NEJM经典病例，看似简单的寄生虫感染，却藏着很多临床易错点，值得所有临床医生共勉。

1. 周期性发热≠疟疾专属，但旅行史是核心钥匙

傍晚发热、晨起退热是人体体温昼夜节律导致，并非疟疾特有。切勿凭症状臆断，任何不明原因发热，必须详细询问近3-5年境外旅行史、疫区暴露史。

2. 疟疾预防≠一劳永逸

前往非洲、东南亚等疟疾高发区，常规预防药只能防急性感染，无法阻断间日疟、卵形疟休眠子定植。疫区归国2年内，不明原因发热务必筛查疟疾。

3. 虫媒感染鉴别核心：镜下特征+暴露史双重验证

蜱传巴贝虫与疟疾症状高度重合（溶血、血小板减少、脾大），极易误诊。疫区暴露史区分病种，血涂片镜下特征确诊病种，缺一不可。

4. 间日疟治疗核心：双药联合，杜绝复发

单纯氯喹治疗=治标不治本，仅能缓解急性期症状；氯喹+伯氨喹联合，才是间日疟的标准根治方案，前提是必须排查G6PD缺乏。

原文来源：A Chilly Fever. N Engl J Med 2014;371:1833-7.DOI: 10.1056/NEJMcps1313772

来源：“呼吸科的故事”微信公众号

原标题：《时隔2年再发寒战高热！这种“潜伏多年”的发热，千万别当成感冒》