作者：联勤保障部队三亚康复疗养中心疗养九科      周毅

慢性踝关节不稳(CAI)是骨科与康复医学领域常见的踝关节慢性功能障碍之一，约40%的急性踝关节扭伤患者在12个月病程后进展为CAI。CAI主要包括以下两种核心亚型：机械性不稳(MAI)是以韧带损伤(部分或完全断裂、延长)引起的病理性关节松弛为特征的结构损伤，导致距骨过度平移或倾斜超过正常生理范围，可通过客观的临床试验和影像学检查发现；功能性不稳(FAI)则是由于本体感觉、神经肌肉控制或姿势稳定性的缺陷，患者在韧带结构完整或接近完整的情况下仍会出现反复的不稳定感觉。FAI的本质是感觉运动系统的调控障碍，不仅涉及外周力觉与位置觉的减退，更与中枢神经系统对运动计划的执行偏差密切相关。两者常相互交织，并伴随由外周感觉输入异常向中枢神经系统适应性改变的多层次功能紊乱。

CAI患者多表现为反复踝关节不稳感或“打软腿”、持续性疼痛与肿胀，以及运动和日常活动能力下降；长期存在的功能障碍还可能诱发膝、髋及腰椎等近端关节的代偿性负荷增加，进而影响下肢整体运动链功能完整性和协调性。传统康复干预主要侧重于踝周肌群力量训练及局部稳定性增强，但部分患者的长期疗效仍不理想。近年来，随着神经影像学、生物力学及运动控制研究方法的发展，学界对CAI发病机制的认识已由单纯的局部结构损伤，逐步拓展至中枢神经系统适应性重塑及全下肢运动链代偿调节层面，从而推动康复干预模式由“局部结构修复”向“系统功能整合”转变。康复治疗方面，物理因子疗法联合运动疗法可提高治疗效率，在提升CAI患者动静态平衡能力方面效果突出。国内相关研究证实，单侧CAI患者可同时存在双侧姿势稳定性、本体感觉及肌肉力量的功能缺陷，提示临床康复过程中有必要关注双侧肢体的整体功能恢复。此外，中西医结合康复干预在改善踝关节稳定性、促进功能恢复及降低远期退变风险方面亦积累了一定的本土循证依据。基于上述研究进展，笔者结合国内外最新循证医学证据，系统综述CAI康复干预的主要病理靶点及优化策略，为临床康复方案的精准化制订与个体化实施提供参考。

感觉运动控制障碍的病理机制与干预策略

病理机制：CAI患者的感觉运动控制障碍呈现多维度特征，并具有一定的双侧功能关联性，其病理改变可累及外周感觉-运动系统及中枢神经调控网络。(1)外周层面特征：关节本体感觉减退被认为是CAI感觉运动功能障碍的核心表现之一。CAI性别差异化的研究显示，CAI患者踝关节运动觉与位置觉辨别能力下降，且在部分研究中观察到一定的性别差异，例如男性患者在踝背屈方向的力量感觉误差高于女性。另外，国内的大样本临床研究发现，单侧CAI患者除患侧本体感觉阈值升高外，非患侧亦存在不同程度的功能缺陷，提示CAI可能涉及双侧感觉运动系统的整体调控异常。在神经肌肉控制方面，CAI患者于下楼梯等动态任务中常表现为腓骨长肌激活延迟及峰值降低，而胫骨前肌出现代偿性提前激活，从而破坏踝关节动态稳定所需的协同收缩模式。国内表面肌电研究进一步证实，该异常激活模式在负重状态下更为明显，并与患者日常活动能力下降存在一定相关性。

(2)中枢层面改变：近年来的神经影像学研究显示，CAI患者中枢感觉运动网络亦存在适应性改变。静息态功能MRI结合图论分析发现，CAI患者感觉运动网络节点中心性降低、最短路径长度增加，提示信息整合与传递效率下降，同时初级运动皮层激活增强，可能反映为完成基本运动任务需动员更多神经资源。此外，CAI患者在感觉整合过程中对视觉信息的依赖程度增加，在视觉受限或需快速反应的环境下更易出现姿势不稳。年龄因素亦可能影响CAI的感觉运动病理特征。有研究提示，年长CAI患者小脑相关白质微观结构异常程度较轻，可能与年龄相关的神经适应性变化有关。Zhang等针对中老年CAI人群的研究亦表明，该人群的感觉运动障碍以本体感觉减退为主，其对视觉信息的依赖程度低于年轻患者。

尽管病理机制研究已取得长足进步，但目前仍存在诸多“未解之谜”与学术争议。首先，在神经肌肉激活模式上存在显著矛盾：虽有研究指出CAI患者在落地任务中表现出胫骨前肌的代偿性预激活增加，但另一些证据则显示胫骨前肌激活在动态任务中可能降低或无显著差异，这种不一致性可能源于试验任务难度、受试者对“失控感”的个体化定义以及募集策略的差异；其次，中枢神经重塑的性质之争仍是焦点：神经影像学虽观察到感觉运动网络节点中心性降低及初级运动皮层激活增强，但这种重塑究竟是引发功能障碍的“诱因”，还是机体为了在不稳状态下维持稳定的“保护性代偿结果”，目前尚缺乏纵向研究的因果定论；此外，本体感觉缺陷的评估效度存在争议：传统的关节位置觉测试在部分研究中未能检测出CAI患者与健康对照组的显著差异，这引发了学界对“本体感觉损伤是否为CAI核心特征”以及现有测试手段是否具备足够生态学效度的广泛讨论；最后，感觉重加权的触发机制尚不明确：尽管CAI患者表现出对视觉信息的高度依赖，但在何种程度的躯体感觉损伤下会强制触发中枢控制模式的切换，以及这种切换是否随年龄增长具有不可逆性，仍是未来机制研究亟待攻克的难点。上述争议提示，单一的外周或中枢模型难以涵盖CAI的复杂全貌，构建整合生物力学与神经科学的多维度解释框架势在必行。

干预策略：针对CAI患者感觉运动控制障碍的康复干预，近年来逐步形成以“外周-中枢-双侧整合”为特征的多维干预体系。(1)神经调控与外周训练的协同干预：Zhang等研究的个体化经颅直流电刺激联合足部核心稳定训练，可在一定程度上改善CAI患者的踝关节感觉运动功能及静态姿势控制能力。国内研究创新性地将经皮神经电刺激(TENS)与弹力带抗阻训练相结合，通过调节外周神经兴奋性，增强腓骨肌群激活效率及本体感觉传入。临床研究结果表明，经过3个月干预后，患者闭眼单腿站立时间得到明显延长。

(2)感觉靶向和感觉整合训练：研究表明，针对特定感觉通路(如关节机械感受器、皮肤触觉感受器)的干预，如关节松动术和足底按摩，能有效改善CAI患者的静态平衡与自我报告功能。感觉整合训练是通过针对性地调控不同感觉通道输入，从而促进感觉系统功能再平衡。Demir等的研究策略是通过采用滤光眼镜间歇性限制视觉输入的方法，成功证明该训练模式可改善CAI患者的动态姿势控制能力。在此基础上，国内学者进一步优化了干预方案，将视觉遮蔽与平衡板训练相结合，结果显示该方法在中老年CAI患者中的干预效果较为理想，且具有较好的安全性。

(3)神经认知训练：神经认知训练通过将认知任务(如数字排序、注意力分配)与运动训练相结合，在改善本体感觉和平衡功能的同时，有助于减轻损伤相关焦虑。国内小样本随机对照研究表明，该训练方案可提高运动员CAI患者的运动表现，并改善其心理适应能力。总体来看，上述干预策略均以改善感觉运动网络功能、促进神经可塑性为主要目标。国内的相关研究为不同人群(如中老年人及运动员)感觉运动功能康复的分层化干预提供了本土循证依据。

生物力学与肌肉功能重建

生物力学特征：CAI患者的生物力学改变表现为全下肢运动链代偿性调整及双侧不对称特征。踝关节跖屈力矩与能量贡献显著降低，膝关节与髋关节出现代偿性负荷增加，且双任务条件下(如行走时交谈)，这种代偿尤为明显。国内三维运动捕捉研究显示，单侧CAI患者的双侧步态参数存在显著差异，患侧步长缩短、足底压力分布不均，而非患侧则出现代偿性负重增加。性别差异在生物力学策略中尤为显著，女性CAI患者在单腿落地时倾向采用髋关节主导策略，表现为髋屈曲角度增大、踝内翻角度较男性更大；男性则倾向于限制关节活动范围的“僵化”策略。国内针对汉族女性CAI患者的研究进一步发现，其髋关节代偿更易导致膝关节内侧压力升高，长期可能增加膝骨关节炎风险，提示女性康复方案需针对性优化。

肌肉功能缺陷与重建策略：肌肉功能缺陷是生物力学代偿的核心基础，呈现双侧关联性：CAI患者腓骨肌在负重位下横截面积减小、脂肪浸润增加，表现出明显的功能性萎缩；国内超声成像研究证实，单侧CAI患者非患侧腓骨肌质量也较健康人群下降12.3%，且与患侧功能缺陷程度呈正相关。此外，腓肠肌和比目鱼肌的离心力量不足，可预测41%的闭眼单腿站立功能表现。肌肉功能重建需遵循“个体化、全运动链、双侧兼顾”原则。(1)优化训练模式，12周等速离心训练在改善动态平衡、踝背屈及外翻肌力方面优于向心训练。国内社区CAI患者的研究显示，采用“居家离心训练+门诊督导”模式，可显著提升干预依从性，并在6个月随访时保持更优肌力。(2)拓展训练范围，在踝周肌力训练基础上增加髋内收/外展肌群训练，可显著改善步态模式与足底压力分布。国内研究显示，臀肌肌内效贴扎联合髋周肌群训练，能有效改善CAI患者的动态平衡，尤其适合合并髋关节控制不佳的女性患者。(3)精准化双侧干预，结合超声成像评估结果，对双侧腓骨肌激活不对称患者制订差异化训练方案：非患侧采用低强度抗阻训练，患侧采用渐进性抗阻训练，干预后双侧肌肉功能对称性显著提升。(4)生物反馈辅助，通过实时视觉反馈(如足底压力分布图)帮助患者纠正异常运动模式，促进神经肌肉再教育，国内临床应用显示，该方式可加速患者对正确步态模式的习得。

运动训练方案的优化

核心训练参数与进阶原则：运动训练是CAI康复的基础，最新的Meta分析研究证实其可显著改善患者功能性结局。王悦同等的研究纳入了18篇随机对照试验文献，总结出改善CAI动态平衡能力的最佳运动干预频次方案：疗程≥6周、每周训练3次，每次20～30min。针对年龄分层的人群特征进一步细化参数：中老年CAI患者，康复训练的运动类型应特别侧重于踝关节周围肌肉(尤其是腓骨肌)的精细化强化，以恢复踝关节稳定性，这对于预防再次损伤和改善功能至关重要。在低年龄层级，运动员CAI患者应增加平衡加力量的训练方案，单独的跳跃方案显示出更积极的效果。进阶原则应遵循“环境由稳定到动态、任务由单任务到双任务、范围由单侧到双侧”的逻辑，逐步模拟真实运动场景。例如，康复后期结合侧向跳跃与认知任务(倒数)的双任务训练，可提升注意力分散时的功能表现。国内针对单侧CAI患者的研究在进阶阶段加入双侧交替平衡训练，显著改善了双侧运动协调性。尽管“双侧康复”理念在纠正中枢运动程序偏差方面具有潜力，但其临床转化面临严峻挑战。首先是“假性正常化”导致的评估偏差：单侧CAI患者由于长期过度使用非患侧进行代偿，非患侧可能产生潜在的慢性疲劳或关节源性肌肉抑制，简单的双侧对比评估可能掩盖两者的共同缺陷，导致康复目标设定不准；其次是跨肢体代偿策略的复杂性：在进行双侧动态平衡训练时，中枢神经系统可能通过调整非患侧的运动策略(如改变步长或重心分配频率)来掩盖患侧的控制不足，使得训练效果无法真实反映受损侧神经控制能力的恢复；此外，临床实施的成本与依从性也是关键挑战：双侧训练显著增加了康复的时长和患者的心理负担，如何在有限的治疗周期内科学分配双侧训练的权重，并量化双侧功能的实时交互作用，目前仍缺乏标准化的临床指南。因此，未来的研究需借助超声成像或穿戴式传感器，实现对双侧肌肉激活及对称性的精准监控。

特色训练模式：针对不同患者群体的训练模式不断优化，国内外研究提供了多项地方化方案。(1)体感游戏训练，基于跖跷板的互动训练可短期内改善静态平衡并降低运动恐惧；再辅助国内团队针对CAI患者创编的简化式太极拳，在改善平衡功能的同时增强肌力和本体感觉，助力CAI康复。(2)任务特异性训练，国内针对外侧副韧带增强修补术后CAI患者的研究，改良版FIFA11+训练计划可以分阶段强化肌力、平衡、协调能力，对患者平衡功能与本体感觉改善效果显著，可显著降低重返运动中再扭伤风险。(3)神经肌肉控制训练，是集平衡、力量、柔韧、稳定性和灵活性为一体的组合训练方法，通过神经肌肉控制可以提高踝关节肌肉前馈控制和反馈控制机制，对CAI患者功能康复更加具有针对性。一项研究将视觉步态生物反馈与常规康复结合，能有效减少步行时踝关节内翻角度，并更大幅度地改善患者自我报告功能，这为“神经肌肉再教育”提供了基于生物反馈的具体、有效手段。在训练计划剂量优化方面，≤4周短疗程手法治疗更利于快速缓解不稳感，而5～8周长疗程多模式训练则更适合恢复高水平运动功能。国内研究明确，慢性踝关节外侧不稳患者采用“3周手法治疗+5周运动训练”的序贯方案，可显著改善关节稳定性及日常生活活动能力。

神经调控与多模态干预

神经调控技术的应用：神经调控技术为CAI康复提供了新的治疗靶点，高精度经颅直流电刺激可有效改善CAI患者静态及动态平衡能力，提升踝关节本体感觉，纠正踝周肌力失衡，增加肌力矩。个体化刺激方案可修复患者相关脑区功能与连接，结合短足训练干预可显著改善CAI患者踝关节本体感觉及静态平衡能力。结合来看，从中枢层面调控实现外周功能改善是CAI患者康复的有效手段。

多模态干预策略：多模态干预通过整合不同作用靶点的治疗手段实现协同增效，国内研究提供了丰富的结合方案。(1)肌力训练+针灸，可显著提升CAI患者运动能力与感知能力，针灸结合弹力带等训练还能改善足踝功能与稳定性。国内研究中，针刺昆仑穴等本体感觉相关穴位可通过修复本体感受器、调控中枢神经可塑性等机制降低患者踝关节不稳相关评分，改善跖屈肌力与前后方向平衡。(2)全身振动训练(WBVT)+本体感觉训练，通过特定振动刺激激活下肢肌群，提升神经肌肉兴奋性，本体感觉训练刺激踝周感受器，优化中枢信号整合，两者协同能有效减轻CAI患者疼痛。(3)血流限制训练(BFRT)+常规康复，能有效提升踝周各方向肌力，但需整合入长期结构化方案。另外，国内对照研究显示BFRT+常规康复相较于常规训练组显著降低了CAI患者踝关节静息及活动状态下的VAS评分，有效减轻关节肿胀程度，缓解CAI患者的局部慢性不适症状。多模态干预的核心优势在于同时逆转外周功能缺陷与中枢重塑异常，国内研究提供的一些中西医结合方案，在病情适宜的情况下可能更贴合我国患者的治疗习惯与体质特征。在推崇多模态干预的同时，必须批判性地评估“叠加效应”的真实获益。研究证据提示，盲目的多模态组合可能产生“干预干扰”：例如，一项针对运动员的研究发现，将BFRT与WBVT结合时，由于BFRT引发的局部肌肉疲劳和代谢压力，反而显著削弱了WBVT对本体感觉的即时改善效果，并增加了患者的不稳定感，这表明非优化的组合可能适得其反。此外，还存在核心成分效应掩盖的风险：许多复杂的多模态方案(如神经肌肉控制训练)主要疗效可能仅源于其中的核心成分(如高强度平衡训练)，而添加的手法或物理因子可能仅起到“边际效应”，造成了潜在的“过度治疗”与医疗资源浪费。如果干预频率和强度设定不当，过多的感官刺激还可能导致中枢神经系统疲劳，降低其对运动输入的整合效率。因此，临床实践不应一味追求多模态，而应明确不同干预手段间的核心贡献率及其时序耦合关系，优先保障证据等级最高的单一核心模式，避免因手段堆砌而抵消康复收益。

康复干预的临床推荐与影响因素

临床干预推荐：CAI常用康复干预方式的循证推荐见表1。

关键影响因素：(1)性别差异：男性存在背屈方向特异性本体感觉缺陷，女性生物力学代偿更依赖髋关节，且易引发膝关节代偿损伤；(2)年龄因素：年长患者传感器运动缺陷以本体感觉减退为主，视觉依赖程度低，干预需侧重本体感觉训练；(3)双侧功能关联：单侧CAI患者存在双侧姿势不稳定性、足底触觉及肌肉力量缺陷，康复需兼顾非患侧肢体；(4)合并症：合并糖尿病、脑卒中的CAI患者，需在基础干预上增加神经保护、偏瘫协同训练；(5)体质特征：我国患者多存在寒湿体质，中西医结合方案(如针灸、中药熏洗)可改善局部血液循环，缓解慢性疼痛。

结论与展望

CAI的康复干预的核心策略应覆盖至少4个维度：外周肌肉功能重建，生物力学代偿纠正，感觉运动控制调控及中枢神经可塑性调节。同时，应充分考虑性别、年龄、双侧肢体功能关联性及体质特征等个体影响因素，以提升干预的针对性。国内相关研究在双侧康复理念、中西医结合干预、不同人群(中老年、运动员、合并症患者)康复方案优化等方面积累了丰富的本土化证据，为临床实践提供了重要理论支撑和技术参考。

未来研究可聚焦3个重点方向：(1)构建整合神经影像学、超声成像与穿戴式传感器技术的精细化评估体系，明确不同CAI亚组的康复靶点，为个体化干预提供客观依据；(2)开展多中心、大样本国内研究，验证中西医结合多模态干预的长期疗效及成本效益，进一步夯实本土化循证证据链；(3)推动低成本康复技术(如简易平衡训练设备、居家中医康复程序)的基层普及，提升康复可及性。通过精准化评估、个体化干预与本土化方案整合，有望为CAI患者构建更高效、更持久的功能康复路径，降低再损伤风险，助力其安全重返日常生活与运动场景。

来源：中国骨与关节杂志2026年4月第15卷第4期