来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

案件回顾

患者，男，65岁，既往体健，2021年4月体检时影像学检查发现肝脏占位性病变（肝结节），无自觉症状。患者前往深圳某三甲医院（医院A）进一步复查，影像学诊断为肝脏恶性肿瘤。为明确诊断，患者赴上海某三甲医院再次检查，结论一致。两家医院均建议手术切除治疗。

2021年5月6日，患者于医院A接受“机器人辅助肝S5楔形切除+胆囊切除术”，术中使用达芬奇机器人系统，主刀医生为A医生、B医生。手术原预计约1小时，实际持续约5小时。术后医护人员告知家属“手术成功，手术很满意”。患者术后4天出院。

• 5月13日，术后病理报告提示切缘阳性，其中一灶为门静脉内癌栓，属高危复发风险。

  
  

• 5月18日，患者再次入院。术后12天复查影像学检查提示“肝脏S5结节切除术后改变，局部包裹积液，肝周少量积液，右侧腹壁皮下水肿”等。

  
  

• 5月24日，即首次术后第18天，患者再次接受手术，术式为“右肝前叶切除术+肝门部淋巴结廓清术”，本次手术由医生主刀（非机器人辅助）。术后患者于6月7日出院。

此后，患者多次住院治疗，期间接受化疗及靶向药物治疗。

2023年12月27日，术后两年，患者于深圳另一家三甲医院去世，时年67岁。

患者家属认为：

• 第一次达芬奇机器人手术存在严重失误，未能完整切除肝部肿瘤；

• 医方在明知首次手术未能将肿瘤完全切除的情况下，未及时安排二次手术，导致癌细胞广泛扩散；

• 主刀医生不具备操作达芬奇机器人实施外科手术的能力。

此外，有报道称该A医生此前曾涉另一起医疗事故（2018年为77岁患者手术，患者术后三个月死亡，医院承担80%责任），进一步引发对其临床能力与审慎性的质疑。

医院辩称，疾病诊断正确，手术指征明确，术前告知充分，医生手术操作正确；在发现第一次手术肿瘤清除不彻底后已及时采取补救措施进行第二次手术，二次术后达到根治性切除标准；患者病情复发、扩散与第一次手术之间无因果关系，死亡不是该案的损害后果。

深圳市卫健委委托广东省医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定组专家认定：

1.首次手术存在问题：定位欠精准，未能完全规避定位偏差，未能完整切除肿瘤，术中未行冰冻病理检查，未能及时发现肿瘤遗漏，导致患者需二次手术。

2.术后管理不规范：病理提示门静脉癌栓（高危复发风险），医方仅建议“术后一个月门诊复查”，过于简单。

3. 医方的医疗过失行为与患者需行二次手术的损害后果之间存在因果关系。

4. 本案例构成四级医疗事故，医方承担主要责任。

手术机器人：帮手还是添乱？

手术机器人，这个曾经只存在于科幻电影中的概念，如今已越来越多地走进现实手术室。达芬奇机器人、骨科手术机器人、神经外科导航机器人……它们“精准、微创、稳定”，被寄予厚望。

手术机器人的优势是显而易见的。它能将医生的操作放大十倍甚至数十倍，过滤掉人手的生理性颤抖，实现亚毫米级的精准操作。在狭小的体腔内，机器人的机械臂可以360度旋转，完成人手难以企及的复杂动作。患者因此获得更小的创伤、更少的出血、更快的恢复。对于医生而言，机器人手术减轻了长时间站立带来的体力消耗，让主刀医生可以坐着完成数小时的高强度手术。从这些角度看，手术机器人无疑是现代医学的得力助手。

而另一方面，达芬奇机器人存在触觉反馈缺失、视野盲区等技术局限，当机器人“罢工”时，医生的经验和应变能力就成了最后的防线。

在逐利动机驱动下，有些医疗机构可能过度推荐机器人手术，而要想很好驾驭机器人系统，需要严格的准入标准、完善的操作规范、充分的风险预案，以及最重要的是医生的清醒判断。

本案中，机器人手术“失败”，究其原因是技术局限性与人为因素共同作用的结果。

技术方面，医生无法感知器械与组织间的力度，全凭视觉经验判断，在分离重要血管或致密组织时易造成损伤或切除不足；对于位置深在、空间狭窄（如肝门区）、或病变广泛粘连的病例，机械臂可能无法达到理想角度，操作受限。

人为因素方面，掌握机器人手术需要完成大量模拟和动物实验，培训周期长达数月，若医生未充分跨越学习曲线，操作熟练度和应急处理能力不足。复杂的解剖变异（如严重骨赘、内固定）可能导致术前CT三维重建与实际情况不符，使机器人导航失准，导致最终手术决策失误。机器人手术需要主刀、助手、器械护士、麻醉医生的紧密协作，团队配合不熟练直接影响手术效果。

机器人手术在我国属于“限制类医疗技术”，实施资质有严格规定，包括执业资格、十年以上三甲医院临床工作经验且备丰富的传统开放及腹腔镜手术经验。符合规定的医师在接受强制培训基地系统化培训后才能持证上岗，培训过程通常模拟训练先行，动物实验过渡，最终临床带教实践完成阶梯化、标准化的培训体系。

高新技术应用必须建立在扎实的资质审核、规范的培训体系、严谨的临床决策和以患者安全为核心的文化之上。外科医生的成长，是一个将技术修炼、经验积累与人文关怀深度融合的漫长过程。盲目自信的临床冒进，最终必将导致悲剧收场。

深度拆解：为何“主要责任”赔得却很少？

本案最终被定性为“四级医疗事故”，医方承担“主要责任”。很多小伙伴看到这里应该感觉认定医方责任过重。然而，仔细分析一下，就可以感受到医学会对于临床医生是极其宽容的。

医疗事故鉴定中能够鉴定为「医疗事故」的病例，医方都是有明显过错的。因此，就算是对病例分析细节不太明确，也可以推断第一次手术是存在明显的问题的。

医疗事故根据损害后果分为四级，一级最严重，对应的是患者死亡或重度伤残；四级最轻微，对应的明显人身损害的其他后果。举例说明四级的轻微性，“拔除健康恒牙”，“组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍”都属于四级医疗事故。

本案中，患者最终死亡，通常导致患者死亡的医疗事故都会被认定为一级，医疗事故鉴定最终只给了四级医疗事故，其原因就是鉴定给出的损害后果是“需行二次手术”。那么，对应的主要责任，是对“需行二次手术”承担主要责任。

医疗事故中，医疗机构承担主要责任时，赔偿比例通常为60%至90%，平均数是75%，感觉责任比例比较高。但是，责任只是“需行二次手术”，赔偿项目包括二次手术医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费、精神损害抚慰金等。其中，护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费和住院时间是密切相关，也就是两周左右时间，金额标准都比较低。医疗费、交通费都是有限的，而精神损害抚慰金是与伤残等级对应的，没有伤残的病例最多也就是数千元。

简单算算，勉强能凑出几万元，再按照比例分，最终医方需要支出的赔偿金额相当有限。而如果患者要通过诉讼获得这笔赔偿，如果不重新鉴定，根据目前鉴定结论恐怕最终到手的赔偿金在支付诉讼费、鉴定费和律师费后也就寥寥无几了。

当看到「主要责任」的时候，曾感觉鉴定专家过于严苛了，当仔细分析后由衷感觉，与司法鉴定机构给出的医疗过错鉴定相比，医疗事故鉴定结论通常都是十分宽容的。

如今的医疗环境对医方的义务要求越来越严格，技术要精进、手术要谨慎、操作要规范……切记，小心使得万年船。

本文事件来自于：华商报大风新闻