关于腹痛，多巴胺是有一些话要说的。

首先，门诊医生和急诊医生的诊断思路是不同的。急诊医生在接诊腹痛患者时，脑海中会不由自主地浮现一些能够导致腹痛的致命性疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、糖尿病酮症酸中毒、宫外孕破裂、肝脾破裂、胰腺炎、胆管炎等。

当然，这并不是说门诊医生不会考虑到这些，只是说在急诊，一定要考虑到并尽力排除这些严重问题，甚至要在短时间内完成这些工作。

前不久，我一个号称“骨科三把刀”的同事，在门诊看“腰椎间盘突出”时，便发现了一例主动脉夹层和一例心肌梗死。简而言之，急诊的原则一定是：先救命，后治病。

言归正传：腹痛只是一种症状，并非一个疾病，而能够导致腹痛的疾病又有很多。

所以，当我们在急诊面对一位腹痛患者时，一定要时刻保持警醒：不同性质的腹痛、不同疾病导致的腹痛、不同人群的腹痛，其实是有区别的，也总有一些蛛丝马迹可循。

都说“内科怕发热，外科怕腹痛”。但是，多巴胺看来，急诊医生是既怕发热，又怕腹痛。

下面有几点个人经验，想要和大家分享一下，特别是在近期看了一些腹痛病例、又和实习同学交流之后，多巴胺觉得，铁粉们也应该知道一二。

1.一定要搞清楚患者是真腹痛，还是“假腹痛”。

倒不是说患者不痛，而是患者可能搞错了疼痛的位置。

比如有人会将胸骨后的疼痛，或“假肋”、“浮肋”区域的疼痛当作腹痛。三个月前，我曾在急诊接诊过一例外院输液三天后依旧腹痛不缓解的病人。本来我还在纠结，人家该做的检查都做了，我估计也看不明白。

但在我掀开衣服触诊之后，便豁然开朗了：患者根本不是腹痛，而是胸痛，是肋骨骨折了。至于那些装作腹痛来骗病假条，甚至骗止痛药的人，在急诊医生眼中，其实一眼便能看穿。

2.一定要亲自上手查体。

例如肾区的叩击痛、麦氏点的压痛与反跳痛、墨菲征是否阳性、膀胱区的情况、是否存在腹膜炎体征等，这些都是帮助诊断与鉴别诊断的重要信息。

前不久，急诊室来了一位腹痛七八小时的男性患者，有糖尿病及心房颤动病史。他疼痛剧烈，但症状与体征不完全相符。最终诊断为肠系膜上动脉栓塞。

同样是不久前，急诊室来了一位腹痛3小时的老大爷，以左侧腹痛为主，伴有恶心，但无呕吐及腹泻。大爷自己说是肾结石发作，但体格检查发现疼痛位置在脾区。进一步检查证实为脾破裂——原来大爷两天前骑自行车曾跌倒过一次。

3.病史一定要问清楚。

比如有无房颤、有无久坐、有无外伤、有无糖尿病、有无暴饮暴食、有无性生活史、月经史、过敏史、用药史等。

几年前，我接诊过一位年轻女性，来诊时她腹痛难忍，蹲在地上。询问月经史，她回答“正在月经期”。结果检查发现竟是宫外孕破裂。再回头追问，患者才补充道：“今天量是比平时多了一点。”

四个月前，有一位大学生因腹痛伴呕吐就诊，当时否认糖尿病病史。但最后发现，腹痛原因正是糖尿病酮症酸中毒。原来患者从小患有1型糖尿病，只是不愿在同学面前暴露隐私，所以一直否认。

4.一定要考虑到不同人群腹痛的特殊性。

阵发性绞痛，一般是空腔脏器痉挛所致，大多问题不大。但持续不缓解、甚至进行性加重的腹痛，则要格外警惕。

不符合典型腹泻特点的腹痛，不要轻易归为“胃肠炎”。

年轻人腹痛的总体风险低于中老年人。

年轻女孩的腹痛，要注意是否存在黄体破裂。

育龄期女性的腹痛，必须排查宫外孕可能。

老年女性的腹痛，需注意卵巢蒂扭转。

剧烈的撕裂样腹痛，要想到主动脉夹层可能。

症状与体征不符的腹痛，尤其是有房颤、肾功能不全的中老年人，要考虑肠系膜上动脉栓塞。

糖尿病患者，一定要想到糖尿病酮症酸中毒的可能。

暴饮暴食、饮酒后的腹痛，胰腺炎、胆囊炎、胆管炎均不可忽视。

中老年男性，尤其是有高血压、糖尿病、冠心病等病史者，急性心肌梗死是必须排查的。

近期有过剧烈运动、搬运重物、打架外伤、交通意外的腹痛，一定要注意肝脾破裂。

有开腹手术史的腹痛，则要警惕肠梗阻的可能。

5.一定要关注伴随的症状与体征。

腹痛伴高血压、低血压，或两侧血压不对称，就应提起十二万分的精神。

那种用手托着腰部呻吟的腹痛，除了泌尿系结石，还要警惕主动脉夹层。

腹痛伴面色苍白、贫血貌，甚至已出现休克征象的，必须考虑存在急性失血。

腹痛伴全身皮肤黏膜黄染，则肝、胆、胰的严重病变都不能轻易放过。

腹痛伴发热，甚至已呈现脓毒症表现者，需考虑肺部感染、肾盂肾炎等感染，乃至尿路梗阻。

腹痛，呼出气有烂苹果味，重点考虑糖尿病酮症酸中毒。

腹痛，能闻见大蒜味，则有机磷中毒必须纳入考虑——不一定是有意服毒，无意间经皮肤接触中毒者亦很常见。

腹痛，体表可见外伤、青紫、擦伤者，同样要考虑肝脾肠破裂等创伤，因为有人会忽略近期外伤史，有人受欺凌殴打后会坚决否认。

腹痛伴血尿，泌尿系疾病自然是重中之重。

腹痛伴胸闷不适，甚至胸背痛，千万不能放过心肌梗死、主动脉夹层。

能清晰描述出“转移性右下腹痛”者，急性阑尾炎的可能性就极大了。

6.一些绝不能忽视的情况。

急性下壁心肌梗死，常以“胃肠炎”症状为首发表现。

主动脉夹层的症状因压迫和出血部位而异，可谓千奇百怪，千变万化。

老年人是重中之重，尚且存在“无痛性心肌梗死”和“无痛性主动脉夹层”，更何况已有腹痛者。

糖尿病酮症酸中毒不是小病。

急性胰腺炎虽多为轻症，但重症同样致命。

急性化脓性胆管炎，名字看似平常，但进展迅猛，结局可能致命。

有些急性阑尾炎，并没有典型的转移性右下腹痛。

年轻腹痛女性的月经史、性生活史，一定要反复追问——因为有人会撒谎，有人则真的不懂。

老年人说腹痛，特别是说“胃痛”，一定要考虑心脏问题。

做好解释工作：有人需要做超声，有人需要做CT，有人则需要两者都做。

止痛药并非腹痛的绝对禁忌，有些腹痛不用止痛药反而会加重病情，乃至影响患者的生命体征。

心电图、心肌酶、D-二聚体、血气分析等检查该做就要做，甚至需要反复、动态监测。

以上这些，是多巴胺个人不成熟的经验之谈。若要详细展开，每一条背后都有许多病例可讲，甚至有许多“踩坑”的教训。

希望对大家能有所帮助，也欢迎大家指正、补充。

来源：“最后一支多巴胺”微信公众号

原标题：《必读！急诊腹痛诊断要诀：从警示到鉴别》

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