射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一组常见且复杂的临床综合征，在所有心力衰竭患者中占比近50%。HFpEF患者的预后差，再住院率及死亡率与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）相当。β受体阻滞剂是HFrEF治疗的重要药物之一，但其在HFpEF患者中的疗效尚不明确。在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）上，四川省医学科学院·四川省人民医院孔洪教授围绕β受体阻滞剂在HFpEF中的利与弊等相关话题进行精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

HFpEF的定义及认知变迁

1.HFpEF的定义

HFpEF是一种复杂的临床综合征，定义包含4个方面：（1）具备HFpEF的人群特征；（2）具有心衰症状和（或）体征；（3）左室射血分数（LVEF）≥50%；（4）存在左心室舒张功能不全和（或）心室充盈压升高的客观证据。

《国家心力衰竭指南2023》对HFpEF进行了细分，包括射血分数正常的心力衰竭（HFnEF）和射血分数高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）。

中国学者在2020年根据病因学将HFpEF分为五型，以助于更好地了解HFpEF的危险因素、病因、病理生理学和临床病程，以便在HFpEF亚组中进行靶向治疗。

表1 HFpEF的病因分型

2.HFpEF的认知变迁

HFpEF最初被认为是由高血压左室重构引起的舒张功能障碍，并因心室-动脉耦联异常和变时性功能不全而加重。这些机制最初在以高血压性心脏病为主的HFpEF患者中观察到，主要机制假说是高血压导致左室肥厚、僵硬、心腔相对变小，最终导致明显的心衰。

在过去的20年中，HFpEF的主要临床表型已经从患有孤立性高血压心脏病的老年人转移到患有肥胖症、糖尿病和代谢综合征的多病患者，将更多的注意力集中在全身炎症、内皮功能障碍、心肌能量学改变和骨骼肌异常上。

HFpEF的发病机制

1.HFpEF的病理生理学

2018年，Carolyn教授在European Heart Journal上发表了一篇综述性文章，概述了HFpHF发生的六种机制：3种血流动力学机制和3种分子机制。

•血流动力学机制：左心室充血/舒张功能不全/左心房高压；肺血管疾病/右心室功能不全；血容量扩张及心脏变时功能不全。

•分子机制：系统性微血管炎症；心脏代谢功能异常；细胞（肌联蛋白）/细胞外（纤维化、淀粉样蛋白）结构异常。

2.HFpEF的心脏机制

•心脏结构和功能的损伤是HFpEF中最明显的异常。左心室舒张功能改变和心室僵硬度增加是充盈压升高的重要原因。

•最初HFpEF的特征是心脏重塑较少和左心室压力轻度受损，仅在运动期间左心室充盈压升高。随着时间的推移，左心房功能和重构进行性恶化，导致继发性二尖瓣反流和阵发性房颤，在此阶段可能出现静息时左心室充盈压轻度升高。随着进一步进展，左心房重塑/功能障碍进一步进展，导致永久性房颤、肺高压、右心室和右心房功能障碍、肺血管重塑、心输出量受损、心包约束增加，形成晚期HFpEF。

3.HFpEF的心外机制

•许多心外机制对HFpEF的病理生理学有重要作用，包括动脉血管、内皮和微血管、骨骼肌、肺、肾和脂肪组织的异常。

•自主神经功能障碍在HFpEF中很常见，许多患者表现出变时性功能不全、动脉压力反射敏感性减弱，这些都是充盈压升高的重要原因。

•心脏变时性功能：正常窦房结在神经、体液等因素调节下，根据机体不同状况，在较大范围内改变心率的快慢以满足机体供血、代谢的需要。

•心脏变时性功能不全：窦房结对运动或代谢等病理生理变化丧失了应有的正常心率反应，即心率增快未达到一定程度。

•运动不耐受是HFpEF的主要表现。在HFpEF患者中，超过50%的患者存在明显的变时性功能不全，即运动引起的心率增加显著减少。在横断面研究中，HFpEF的心率损害与心输出量储备减少和低需氧量（峰值摄氧量）相关。

β受体阻滞剂在HFpEF中的利与弊

1.β受体阻滞剂在HFpEF中的弊

•2018年发表在Eur Heart J上的荟萃分析评估了β受体阻滞剂在不同LVEF人群中的疗效，研究结果显示，β受体阻滞剂不能使HFpEF患者获益。

•2023年发表在JACC Heart Fail上的观察性队列研究评估了射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和HFpEF患者，使用β受体阻滞剂和临床结局的关系。研究结果显示，使用β受体阻滞剂的风险随LVEF增加而增加。在HFmrEF患者，β受体阻滞剂可能具有保护作用，但在更高LVEF（特别是LVEF>60%）的患者中，使用β受体阻滞剂对生存无获益，且心衰住院风险更高。这种危害可能由多种机制导致，包括心搏出量相对固定、变时性功能不全，或舒张期充盈延长，心室压力增加等。

•2021年发表在J Am Coll Cardiol上的研究评估了β受体阻滞剂停药对心脏变时性功能不全的HFpEF患者峰值摄氧量的影响。研究发现，停用β受体阻滞剂可改善心脏变时性功能不全的HFpEF患者的最大运动能力。

•2024年发表在JAMA Cardiology上的研究探究了停用β受体阻滞剂对HFpEF患者峰值摄氧量的短期影响。研究结果表明，停止β受体阻滞剂治疗后，峰值心率变化增加30次/min。在基线左心室舒张末期容积指数（LVESVi）较低的患者中，停止β受体阻滞剂治疗后，峰值摄氧量的变化呈逐步增加趋势。

2.β受体阻滞剂在HFpEF中的利

•降低心率有助于节省ATP，对于冠心病患者，减慢心率是生存必须，可以提高心绞痛阈值。Framingham是一项为期36年的研究，跟踪随访4530例患者，年龄35-74岁，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，不使用降压药物。研究结果发现，静息心率加快可增加冠心病患者的死亡率。

•β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活，改善心肌缺血，降低心率，延缓冠心病进程。J K Kjekshus发表在Am J Cardiol上的研究提示，心肌梗死后使用β受体阻滞剂患者的急性期梗死面积减少与心率下降相关，长期死亡率降低也与心率下降相关。

•55~60次/min为冠心病患者静息心率的控制范围：

✓《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》：存在持续缺血症状的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，如无禁忌证，推荐早期使用（24h内）β受体阻滞剂（I，B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级III级或以上（I，B）。

✓2018年发表的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病（SCAD）患者的初始治疗药物。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。

✓2018年发表的《冠心病合理用药指南》：应用β受体阻滞剂后要求静息心率降至55~60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。

小结

•在心力衰竭患者中，HFpEF患者约占50%，主要表现为严重的运动性呼吸困难和疲劳症状（运动不耐受），使患者生活质量受损，再住院率和死亡率增加。目前的多项研究支持HFpEF是一种全身性综合征，由不确定的循环因素引发和促进，可能与过多不恰当脂肪组织引起的全身性炎症有关，可导致广泛的线粒体和微循环功能障碍，不仅损害心脏功能，也损害其他器官功能。

•对于HFpEF患者，降低心率的利弊仍存在争议。在荟萃分析中，β受体阻滞剂在HFpEF患者中未发现获益。一些研究报告心率下降对患者的运动耐量和生活质量有不利影响。在HFpEF和变时性功能不全的患者中，停用β受体阻滞剂可能对左心室收缩末期容积较小的患者有益。

•冠心病患者需要适当减慢心率。β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活，改善心肌缺血，降低心率，延缓冠心病进程。有研究提示，心肌梗死后患者使用β受体阻滞剂的急性期梗死面积减少和长期死亡率降低与心率下降相关。

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