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FLT3基因突变在急性髓系白血病（AML）患者中较为常见，发生率为30%左右。FLT3基因突变会影响AML患者对化疗的反应，使患者更容易出现复发。存在FLT3突变的患者往往具有较高的白细胞计数、较差的无病生存期和总生存期。应用靶向治疗并桥接干细胞移植可以为患者带来一线生机。

“出仓向新生”栏目聚焦重症移植病例分享，旨在通过真实病例的深度解析，传递前沿医学知识与实践经验，为临床医生提供参考。本期重症移植病例由北京市航天中心医院顾江英医生进行分享和解读。

病例资料

患者女，30岁，2019年6月28日入住我院。

主诉：确诊“急性单核细胞白血病”1年4个月，复发5个月。

现病史：患者2018年2月因发热就诊当地医院，查体见脾大平脐，查血常规：白细胞23.67×10⁹/L，血红蛋白92g/L，血小板155×10⁹/L，骨髓形态学提示：增生极度活跃，急性髓系白血病M5b骨髓象，染色体：46，XX（3），诊断为AML-M5b。当地医院予DA方案诱导化疗，骨髓获得缓解，此后予中剂量阿糖胞苷化疗2疗程，骨髓仍持续缓解状态，期间腰穿并鞘注1次，脑脊液检查未见异常。在继续加用中剂量阿糖胞苷1疗程后患者改用中药治疗。2019年1月复查骨髓提示免疫学复发，此后，2019年2月骨髓检查提示血液学复发，FLT3基因编码序列发现ITD突变40%，此后予米托蒽醌/环磷酰胺/阿糖胞苷方案，地西他宾/阿糖胞苷/阿克拉霉素/索拉菲尼方案治疗2疗程。为进一步诊治入住我院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认手术史外伤史，否认过敏史。有输血史。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：贫血貌，双下肢散在出血点，口腔多发溃疡。

辅助检查：

鼻窦CT提示鼻窦炎。

骨髓形态学：增生II级，原幼单核细胞占55.4%。

骨髓二代测序提示FLT3-ITD突变阳性。

诊断：

急性单核细胞白血病（伴FLT3-ITD阳性），化疗后复发

鼻窦炎

治疗经过：

2019年8月患者行蝶窦开放术，手术期间予单药口服索拉菲尼控制白血病。患者白细胞波动在5~10×10⁹/L之间。至2019年9月26日复查骨髓，骨髓形态学提示增生I-II级，原幼单占49.2%。

2019年10月患者进入移植仓，开始行异基因造血干细胞移植预处理，供者非血缘，男性，HLA配型9/10，血型不合，B供A。预处理方案采用TMLI+IDA+CLAG+ATG。预处理过程顺利，2019年10月14日回输，+11天白细胞植活，+12天血小板植活。+21天植活鉴定骨髓完全缓解，嵌合率100%供者型。此后骨髓持续缓解。移植后3个月开始继续口服索拉菲尼，并应用地西他滨维持治疗。

移植后15个月，2021年1月患者常规复查骨髓，形态学示原始幼稚单核细胞占9.8%，提示血液学复发，HLA检测提示存在HLA-LOSS。此后先后予IA，CLAG，AZA+VEN等方案化疗，骨髓原始幼稚单核细胞持续在80%以上（表1）。

表1  一次移植复发后化疗治疗及治疗后骨髓评估

2021年6月5日开始间断口服吉瑞替尼，每天120mg。患者白细胞波动在0.6-1×10⁹/L之间，根据白细胞计数调整吉瑞替尼用药。先后共口服吉瑞替尼56天，期间未发生明显肝肾功能损害。间断复查骨髓，提示肿瘤负荷逐渐下降。2021年8月23日患者骨髓原始细胞降至1%。

2021年9月患者进行第二次异基因造血干细胞移植术，母供女，HLA配型6/10，AB供B，预处理方案采用地西他滨+塞替哌+依托泊苷+白舒非+司莫司汀+抗人T细胞免疫球蛋白。预处理过程顺利，+13天白细胞植活，+13天血小板植活。+21天植活鉴定骨髓完全缓解，嵌合率100%供者型。移植后2个月血象完全恢复正常，开始继续口服吉瑞替尼维持治疗，共口服2年后停药。目前二次移植后3年半，骨髓持续缓解状态。

诊疗心得

FLT3异常是“臭名昭著”的血液系统突变基因，预示着肿瘤恶性程度高，化疗后容易复发，治疗困难。在10年前的临床实践中我们发现，难治复发的急性白血病患者，针对FLT3的靶向治疗可以有效控制肿瘤的过快增殖，即使不能获得骨髓的完全缓解，也可以在一定时间里控制肿瘤细胞不进一步进展，为行异基因造血干细胞移植赢得宝贵时间。进一步我们发现，在移植后的患者中，继续口服FLT3抑制剂作为维持治疗的患者与没有维持治疗的患者相比，具有更好的无病生存率。

本例患者在化疗过程中出现复发，查FLT3-ITD阳性，由于需要进行耳鼻喉科手术，为了确保患者不至于出现严重感染并促进伤口尽快愈合，不得已采用索拉菲尼单药靶向治疗。单药靶向治疗使患者外周血白细胞计数相对稳定，为手术伤口愈合创造时间，同时肿瘤负荷在近3个月的时间里相对稳定，为查找干细胞供者赢得宝贵时间。

第一次干细胞移植后患者出现骨髓复发，进一步检查发现存在HLA-LOSS现象，提示肿瘤细胞“处事狡猾”，发生了免疫逃逸，恶性程度高，虽然经过反复化疗，肿瘤负荷持续在80%以上。这种情况下，选用吉瑞替尼单药口服靶向治疗。治疗获得良好疗效，口服共56天后骨髓获得了CRi，及时为患者进行了二次干细胞移植。移植后患者继续口服吉瑞替尼，目前已经移植后3年半，状态良好。

顾江英 医生

北京市航天中心医院血液科副主任医师

2007年7月从北京大学医学部第一附属医院博士毕业后于北京市道培医院特检中心负责细胞培养组工作，随后2008年开始在北京市道培医院普通血液科从事化疗组工作，对于血液系统恶性肿瘤化疗、CTL治疗有深入了解。

2012年3月开始在航天中心医院血液科从事干细胞移植工作。工作重点在高瘤重症白血病移植及脐血干细胞移植。

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