原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”）是临床上导致继发性高血压的最常见原因之一，但往往未被充分认识和治疗。近年来，随着医疗技术的发展和相关认识的深入，原醛症越来越受到人们的关注。资料显示，与原发性高血压患者相比，原醛症所致继发性高血压患者的心、脑、肾等靶器官受损更为严重。及时诊断并治疗原醛症有利于改善患者预后，预防并纠正相关并发症。为进一步了解原醛症诊疗，在第三届国际心血管代谢大会上，医脉通特邀请陆军军医大学大坪医院祝之明教授进行专访，围绕原醛症的诊疗现状、新型治疗手段以及未来发展方向展开讨论。 

医脉通：请您分享一下，目前我国原醛症的流行病学和治疗现状如何？在实际诊疗过程中面临着哪些棘手挑战？

祝之明教授：

既往认为原醛症是一种少见病，但近年来发现其患病率非常高。国内外调查显示，在高血压人群中，原醛症的发病率可达10%~20%；在难治性高血压患者中，其患病率至少在20%以上。我国是高血压大国，有近3亿高血压患者，据此估算我国有近3000万原醛症患者，绝对人数远超急性心肌梗死患者。

 

尽管如此，原醛症在高血压患者中的筛查率极低。有报道显示，原醛症在国外的筛查率不到1%，即99%的原醛症患者或按照普通高血压的治疗策略进行治疗。我国无原醛症筛查率相关的统计学数据，但估计筛查率更低。

 

原醛症的危害极大，可引起心衰、肾脏损害、脑卒中、房颤，还可导致糖尿病和代谢综合征高发，被认为是导致心肾代谢综合征的新的重要病因。

 

目前，原醛症治疗面临着诸多挑战。传统治疗方法主要有两种：手术切除和药物治疗。

 

对于醛固酮腺瘤，通常进行外科手术切除。然而，醛固酮腺瘤在原醛症中的占比并不高，且术前需通过肾上腺静脉采血（AVS）判断腺瘤是否有功能；但由于AVS的技术难度较大，很多医院在腺瘤切除前无法进行AVS检查，因此无法明确腺瘤到底有无功能（无功能腺瘤或导致对侧醛固酮分泌增多），从而出现腺瘤误切的情况。

 

此外，绝大多数原醛症属于特发性，即病因不明。此类患者多进行药物治疗，目前常用的药物是螺内酯，但螺内酯的降压疗效较弱，且可导致多种副作用（如男性乳房增生、女性月经不调等），长期应用耐受性一般。依普利酮也是原醛症治疗的常用药物，但其在国内尚未普及应用。因此，从上世纪50年代至今，原醛症治疗的进展缓慢。对于部分不愿进行手术且药物耐受性差的患者，目前仍面临较大的治疗困境。

 

医脉通：近年来，新型消融治疗方法因多方面优势在原醛症治疗中逐渐崭露头角。请您介绍一下，经导管肾上腺消融术的发展历程。相较于传统治疗方案，其在改善患者预后方面有何独特优势或局限性？

祝之明教授：

外科手术和药物治疗这两种传统的原醛症治疗方法均存在一定的局限性。外科手术切除腺瘤后，可改善血压、恢复血钾、缓解高醛固酮血症，但部分患者术后可能出现肾上腺皮质功能低下、肾功能轻度减退甚至肾衰；有些患者还因惧怕手术风险而不愿接受手术治疗。药物治疗则存在一定的副作用。因此，对于无法进行手术切除，又不能耐受药物治疗的患者，亟需寻找新型治疗策略，以改善患者预后。

 

上世纪90年代，日本团队率先采用经导管消融术对支配肾上腺的动脉进行化学栓塞（无水乙醇），在腺瘤患者中取得了较好的疗效。此后，CT引导的射频消融、冷冻消融、微波消融等方法相继问世。与最初的经导管消融相比，这些治疗方法均有各自的一些特色，多由放射科医生操作，且存在一定的局限性，例如需要麻醉、要求瘤体较大（≥1 cm）、瘤体附近不能有大血管，术后或出现腹膜后出血、腹膜炎等副作用等。

 

近期Lancet发表的一篇文章报道了经食道超声引导下的消融治疗。该消融策略操作相对简单，但应用范围有限，仅能对左侧的较大腺瘤进行消融；且由于左侧肾上腺靠近胃的后壁，因此主要采用细针穿刺进行消融。此外，经食道超声引导下的消融治疗策略术前也需进行AVS检测，以明确腺瘤有无功能。

 

与其他消融策略相比，经桡动脉微导管介入治疗具有以下明显优势：①更为精准，术前通过AVS明确哪一侧为优势分泌；②不仅能针对腺瘤进行消融，还能对无腺瘤、增生、结节等影像学正常的优势分泌，甚至等势分泌（两侧醛固酮分泌均较多）患者进行消融；③在局麻下即可操作，术后患者恢复快，副作用相对较少，且主要为腰背疼痛和胃肠道反应，对症处理即可缓解。在疗效方面，其降压疗效与手术治疗相似；对生化指标的改善情况比手术稍差但优于药物治疗（药物治疗无法降低血醛固酮水平）。

医脉通：请结合您团队在经导管肾上腺消融术治疗原醛症方面总结的经验及相关临床研究结果，分享一下经导管肾上腺消融术成功实施的关键在于哪些方面？

祝之明教授：

我们科是高血压、内分泌和代谢科，将高血压和内分泌代谢病这两个专业整合到一起，因此每年都会收治很多以高血压就诊的原醛症患者。众所周知，高血压是很多原醛症患者的首发症状，因此很多患者会到心内科就诊。心内科医生通常更关注患者的血压状况，对原醛症的筛查不足。部分患者可能也会到内分泌科就诊，内分泌医生则更关注患者的生化指标（如患者有无低钾血症、醛固酮和肾素比值是否升高等），从而忽略了一些不典型病例。我们科则结合了心血管和内分泌两个科室的优势，有利于更好地开展原醛症相关研究。

 

自2016年起，我们团队开始开展经导管肾上腺消融术相关研究。在阜外医院蒋雄京教授的支持下，目前我们中心的AVS量已达到1500例，成功率高达99%；肾上腺消融手术量达450多例，血压与生化完全与部分缓解率超过80%。

 

最初，我们主要针对特发性醛固酮增多症而非腺瘤进行探究，对优势分泌侧进行肾上腺消融后，发现其可有效改善血压水平和生化指标。后续我们团队开展的随机对照临床研究比较了消融策略和药物治疗的疗效差异，发现消融策略可使血压尽快恢复至正常水平，同时显著降低血醛固酮水平，减少降压药物用量。该研究已发表在Circulation杂志。随后，我们团队又对比了消融与肾上腺切除术之间的疗效，发现两者的降压疗效相似；在改善生化指标，如血醛固酮水平下降，醛固酮肾素比值（ARR）及血钾水平恢复方面，消融策略的疗效稍差，但并未达到统计学差异。

 

鉴于约20%~30%的单纯消融后患者可能在术后复发或疗效较差，因此我们团队于2021年左右进行了原醛症肾上腺双侧消融的探究。初步结果显示，在血压控制、生化改善（降低醛固酮水平、提高ARR比值，解除肾素抑制状态）等方面，双侧消融均优于单侧消融。除此之外，研究还发现消融治疗的肾素抑制解除率＞60%，明显高于药物治疗的40%。

 

此外，经导管肾上腺消融术的门槛较经皮去肾神经术（RDN）高；其实施的关键在于熟练掌握AVS技术和导管介入技术，兼具心血管和内分泌两方面的专业知识，同时需要进行多学科协作，以保障该技术的成功实施。

 

医脉通：展望未来，您认为今后应该在哪些方面取得突破，以更好地进行经导管肾上腺消融技术？

祝之明教授：

肾上腺消融是无法进行药物和手术治疗的原醛症患者的比较好的一个选择；也是治疗原醛症及库欣综合征所致难治性、继发性高血压的可靠且有效的治疗选择。未来可以在以下三个方面进行努力，以更好地进行肾上腺消融，改善患者预后：

 

首先，应规范肾上腺消融治疗。目前，全国已经有一些单位开展了这项技术，但各单位的经验和做法有所不同，因此应尽快就肾上腺消融治疗达成专家共识，以规范肾上腺消融治疗。目前，我正在牵头进行相关专家共识的撰写。

 

其次，应开展多中心随机对照试验，以更加客观地评价肾上腺消融的长期疗效，尤其是其对心血管代谢的长期影响。目前，已有研究证实了肾上腺消融的短期及长期（3~5）疗效，但其对心血管结局的影响仍需进行更长时间的随访观察。

 

此外，在技术层面，希望引入人工智能技术，并研发新型导管，以克服现有导管的局限性，进一步简化操作流程，提高治疗的成功率，避免手术操作导致的严重并发症。

专家简介

祝之明 教授

长江学者,中国高血压联盟副主席、国家自然基金委创新研究群体负责人

陆军军医大学大坪医院高血压内分泌科及全军高血压代谢病中心学科带头人

主要从事高血压、代谢综合征、原醛症的发病机制研究及临床诊治

承担国家杰青、973、国自然重大、重点、原创探索和重点国合等项目。相关工作发表在Circulation、Cell Metab、Cir Res、Hypertesion等杂志

以笫一完成人获国家自然科学二等奖和国家科技进步二等奖

为Clin Sci、J Clin Hypertens、中华高血压杂志副主编，Hypertension等杂志编委

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