医脉通特邀CSCO结直肠癌指南编撰专家组成员、浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授解析结直肠诊疗指南的制订原则与更新亮点，与读者一同解读结直肠癌诊疗的未来发展脉络。

Q1：结直肠癌（CRC）是常见消化道恶性肿瘤之一。2022年国家癌症中心统计报告显示，我国CRC新发病例数居所有恶性肿瘤第2位，死亡病例数居第4位，迫切需要实施规范化诊疗方案。请您谈谈，目前在制定CRC患者的治疗方案时，需要综合考虑哪些因素？我们如何更好地实现CRC的规范化治疗？

袁瑛 教授：

结直肠癌是我国严重的肿瘤疾病负担，其规范化诊疗体系的建立具有重要临床意义。在制定治疗方案时，临床需从两个核心维度进行系统评估：

第一维度是精准的临床分期评估。应首先明确原发肿瘤的TNM分期及转移情况，通过增强CT、MRI、PET-CT等影像学手段全面评估原发灶浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处器官转移（M分期），特别是肝、肺、腹膜等常见转移部位的排查，这对确定治疗目标和方案选择具有决定性作用。

第二维度是深入的分子病理学分析。临床需严格遵循“No meat no treat（无病理不治疗）”原则，在明确组织学分型基础上，依据临床指南开展分子标志物检测。除常规检测错配修复状态/微卫星稳定性（MMR/MSI）检测、KRAS/NRAS/BRAF基因突变外，针对晚期患者推荐扩展检测panel，涵盖HER2扩增、NTRK融合、RET变异及POLE/POLD1等特殊基因型也有着重要意义。通过整合临床分期与分子特征双重评估结果，精准匹配CSCO和NCCN等指南推荐的治疗方案，是实现个体化规范诊疗的重要基础。

Q2：在肿瘤医学快速发展的当下，每年的CSCO指南大会就像一座灯塔，为医务工作者指明方向。2025年《CSCO结直肠癌诊疗指南》mCRC治疗部分有哪些您重点关注的更新亮点？这些更新对临床实践有哪些指导意义？

袁瑛 教授：

从2017年CSCO发布第一版结直肠癌诊疗指南以来，专委会每年都会根据最新的研究进展、药物的可及性、医保覆盖以及适应症批准情况进行更新。围绕转移性结直肠癌，2025版《CSCO结直肠癌诊疗指南》有三大核心更新亮点：

首先，新版指南将RET基因检测正式纳入常规检测推荐。基于国内RET抑制剂临床应用可及性的提升，以及泛瘤种研究数据显示RET融合患者（发生率约0.5%-2%）接受RET靶向抑制剂的显著生存获益，指南首次明确建议对mCRC患者开展RET融合检测，为极少数但存在明确治疗靶点的患者开辟精准治疗路径。

其次，针对转移灶潜在可切除患者群体，指南创新性建立了以MMR/MSI状态为核心的分层治疗体系。对于MSI-H/dMMR患者，免疫治疗成为转化治疗的可选治疗方案之一。这种基于分子特征的分类管理模式，有望为转化治疗的成功率与效益比带来进一步的提升。

值得关注的是，指南对二线及以上治疗进行了多维优化。对于既往一线治疗接受三药化疗的疾病进展患者，指南明确建议其二线治疗可参照普通患者的三线治疗选择，即采用瑞戈非尼或呋喹替尼或曲氟尿苷替匹嘧啶±贝伐珠单抗的方案；此外，对于BRAF V600E突变患者，二线治疗推荐BRAF抑制剂联合抗EGFR治疗方案；对于特殊表型患者，如HER2突变、NTRK融合或POLE/POLD1突变等基因型，指南扩展了治疗推荐方案，旨在形成覆盖更多罕见基因型的个体化治疗网络。

Q3：随着治疗药物和手段增多，晚期CRC趋于慢病化，需全程管理及多学科指导，抗血管生成药物在mCRC的治疗中发挥了重要作用，从一线治疗到后线治疗均有指南推荐。您如何评价抗血管生成药物在mCRC全程管理中的作用？

袁瑛 教授：

抗血管生成药物在转移性结直肠癌全程管理中具有不可替代的治疗价值，其应用贯穿结直肠癌发展的各个阶段。从一线至后线治疗，该类药物始终占据核心地位：对于RAS突变型或原发灶位于右半结肠的RAS野生型患者，化疗联合贝伐珠单抗始终是一线乃至二线的标准治疗选择之一；在三线治疗阶段，瑞戈非尼、呋喹替尼及TAS-102联合贝伐珠单抗等方案均有着高级别的循证依据支持。

抗血管生成药物之所以有着如此重要的地位，是因为其作用机制具有双重特性：一方面，其可通过抑制VEGF信号通路阻断肿瘤血管新生，直接限制肿瘤生长；另一方面，抗血管生成药物可促进肿瘤血管的结构正常化，改善化疗药物在肿瘤组织的渗透与分布，从而增强联合治疗方案的协同效应。

另外，临床也在探索抗血管生成药物的更大潜力。例如，即便进入三线治疗，结直肠癌患者的体能状态也维持在较好的水平，而在目前的三线标准治疗方案中，抗血管生成TKI通常会选择单独给药，个人认为后续可进一步探索抗血管生成TKI与化疗药物联用的创新性方案，尝试突破现有治疗模式的疗效瓶颈。

Q4：随着结直肠癌治疗手段的不断革新，许多有潜力的治疗方案逐步进入临床，您对未来结直肠癌治疗的发展方向有何见解？

袁瑛 教授：

随着各领域探索的逐渐深入，结直肠癌治疗体系的革新正沿着多维度路径纵深发展。在传统治疗领域，外科术式正持续优化，例如针对右半结肠癌患者，我们中心丁克峰教授团队探索了保留回盲部的新术式。而在2024年ASCO年会中，一项研究探索了肝移植技术在结直肠癌肝转移患者中的应用，显著提高了患者的5年总生存率。而在放疗领域，"放化疗+免疫"等新辅助治疗模式的应用，为局部进展期直肠癌患者的病理完全缓解（pCR）率带来了突破性提升，进一步增大了此类患者器官保留的机会。

而在内科治疗领域，突破性进展主要聚焦于两大方向。其一是免疫治疗，在MSI-H/dMMR患者明确获益之后，临床正在寻求突破MSS/pMMR患者的免疫治疗瓶颈。例如我们中心牵头开展的BBCAPX研究，针对RAS突变/pMMR患者探索了双药化疗+贝伐珠单抗+信迪利单抗的疗效。目前研究已在全国二十多家中心开展，纳入患者数超400例，有望在不久的将来为该领域带来新的高级别循证医学证据。

其二，精准治疗体系正在持续完善。从MMR/MSI检测、RAS/BRAF检测，到HER2扩增、NTRK融合、POLE/POLD1及RET突变检测的逐步纳入，临床正形成覆盖多种靶向药物的精准治疗网络。除此之外，新兴靶点同样如火如荼，包括CLDN18.2抑制剂、KRAS G12C抑制剂、二代BRAF抑制剂以及pan-RAS抑制剂在内的创新药物正在临床试验阶段进行者积极探索。

随着多组学检测技术的进步，我相信未来结直肠癌的治疗模式将实现从"病灶导向"到"分子分型导向"的范式转变，通过深度解析肿瘤基因组和免疫微环境特征，为不同分子亚型患者定制最优的治疗组合。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)