5月31日-6月1日召开的第十五届上海结
本次大会中，北京大学肿瘤医院武爱文教授对《直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识（2024版）》进行了精彩解读，值此之际，医脉通特邀武爱文教授介绍新版共识的更新内容，并分享等待观察策略临床应用中的争议与前景。
医脉通：我们知道，2020版《直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识》的发布为直肠癌观察等待策略的稳步实施提供了重要基础，关于4年后的新版专家共识，作为主要执笔人，可否请您介绍下共识的主要更新内容？
武爱文教授：2020年，经结直肠癌领域众多专家协会和我们中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组（CWWD）的共同努力，《直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识（2020版）》正式发布。在当时的背景下，其实国内临床中对直肠癌新辅助治疗后的等待观察策略并没有很多的了解。尤其是我们外科医生，对于这种将手术优势人群转变为非手术人群的治疗方案，内心依然存在安全性方面的顾虑。所以，2020版共识主要介绍了该策略的适用范围、判断标准以及如何应用该策略等基础概念。
而在4年后的今天，等待观察策略的普及性已经有了大幅度的提升，超过80%的外科和肿瘤科医生对该策略的基本理念有了较为全面的认识，而且相当一部分的临床医师认同该策略背后的应用理念，认可该策略为患者带来的治疗获益。在这一背景下，2024版专家共识针对等待观察策略应用中的技术性问题进行了更多的诠释。
首先，我们特别强调了该策略的治疗目的，即将等待观察策略分为主动性等待观察和偶得性等待观察，推荐在治疗伊始便明确后续治疗的意图。该推荐也得到了绝大多数协作组专家的认可，也将为治疗决策的制订提供极大助力。
其次，临床完全缓解（cCR）是等待观察策略实施的基础，也是该策略的应用起点。cCR的判断决定了病人是否适合接受等待观察策略，因此其判断标准极为重要。在这一方面，新版指南针对cCR的评判时机、检查手段以及肿瘤标志物的检测进行了更新，既确保存在指征的患者可以接受等待观察策略，同时力求避免过度诊疗。因此在cCR的判断方面，我认为新版指南比国际上的其他指南和共识做得更好。
另外，近年来免疫治疗大放异彩，结直肠癌患者特别是高度微卫星不稳定（MSI-H）患者获益良多，免疫治疗已经成为此类患者实现cCR或病理完全缓解（pCR）的重要策略。因此新版指南特别增加了直肠癌的微卫星/错配修复状态分型，并针对不同分型的患者给出了相应的治疗方案。以上三点，就是新版指南相较于2020版指南做出的主要更新。
医脉通：新辅助治疗后cCR是观察等待策略应用的前提，然而目前临床中对cCR的判断与解读仍存在较大的争议与讨论，请问您如何看待这些争议？
武爱文教授：对于cCR的判断标准，临床中的确存在争议。因为与肿瘤学的金标准——
另外，针对cCR的判断不能仅局限于原发病灶的局部再生，远处转移同样需要纳入判断范围中。相较于局部再生，远处转移的预后更差，但是其识别相对容易。CEA、循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）和外泌体等生物标志物检测对于远处转移风险有着很好的提示作用，其中高危远处转移风险的患者值得特别关注。
另外，目前cCR的判断多基于医师的临床经验，而随着人工智能的发展，其相关技术对治疗决策可能同样具备较大价值。当然，目前该领域同样存在争议，其主要瓶颈在于，目前积累的数据量仍然不足。但是相信在技术及数据成熟之后，人工智能的应用会为cCR的判断带来新的曙光。
医脉通：您认为，应如何合理筛选观察等待策略的适用人群？新版共识对该问题进行了哪些推荐？
武爱文教授：众所周知，手术尤其是不能保肛的手术，对直肠癌患者的生活质量存在较大的影响，因此等待观察策略的最初目的是保证患者的生活质量。然而部分患者更为关注肿瘤的治疗效果，为实现治愈可以接受部分生活质量的牺牲。那么对于这类患者，医生一厢情愿地实施等待观察策略就是不合理的。因为该策略尽管具有优势，但同时也有不可忽视的缺陷。例如，患者需要接受2~3年的密切随访，需要进行一系列的检查，患者需要承受焦虑以及恐惧，这对患者的心理状态是一种巨大的考验。因此，等待观察策略的实施必须要尊重患者的意愿。
其次，等待观察策略的应用需要结合肿瘤的病期和发病部位等特点。例如，对于需要接受腹会阴直肠癌联合切除术（APR手术）的低位直肠癌，此类患者难以保肛，因此适合争取实施等待观察策略；但对于高位和中位直肠癌患者，手术的损伤相对较小，且后期复查较为困难，应慎重考虑等待观察策略的应用。另外，对于侵犯临近脏器的cT4b期患者，或者是缩窄性直肠癌患者，其达到pCR的概率极低。因此为了避免影响患者的预后，及早手术很有必要。
最后，肿瘤的生物学行为同样对等待观察策略的应用存在影响。临床中可以注意到，粘液腺癌和印戒细胞癌等低分化肿瘤的原发灶退缩情况远差于其他病理类型，一般认为此类患者不适合接受等待观察策略，应规劝患者避免无谓的努力，这也是我们医生的职责所在。
医脉通：新版专家共识的发布获得了直肠癌治疗领域的极大关注，也为观察等待策略的具体应用带来了极大助力。对于该策略未来的发展，您认为还会面对哪些挑战与机遇？
武爱文教授：在2000年左右，临床中发现新辅助治疗可以使病灶实现pCR的时候，学者们就提出了等待观察这一理念。然而随后，美国、荷兰和巴西的专家针对该策略的探索得到的结论并不一致。目前学界较为认同的是2004年巴西专家Habr-Gama的临床数据，其确立了等待观察策略的优势所在。但需要指出的是，从2004年至2018年左右，国内针对等待观察策略的介绍并不多，这其中的主要原因是新辅助治疗方案没有出现突破性进展。
等待观察的先决条件是患者达到cCR，而cCR的实现与新辅助治疗的疗效密切相关。目前，直肠癌新辅助治疗的疗效越来越好，从传统的新辅助治疗到全程新辅助治疗，以及精准治疗理念下免疫治疗的加持，患者pCR的比例已经从原来的5%突破到40%左右，这为等待观察策略的应用奠定了重要的基础。但与此同时，我们也需要正视该策略的应用范围，适当控制患者以及医生对该策略不切实际的热情。
另外，等待观察策略的实施离不开多学科团队的配合，外科、内科、病理科和影像超声等科室都需要参与其中。外科医生应发挥引领作用，积极参与患者的疗效评估、治疗策略的选择以及挽救性治疗的时机和方案制订。
最后，任何一个治疗策略的落地都离不开循证医学证据的支持。今年初，我们开展了国内首个针对等待观察策略的大型多中心登记研究，研究共纳入近400例患者，汇总了中山大学肿瘤防治中心、复旦大学肿瘤医院和上海长海医院等多家大型肿瘤中心的数据，其初步结果良好，更多分析结果将于后续发布。
同时，现阶段国内国际针对直肠癌新辅助治疗的研究多将pCR设置为研究终点，相信未来等待观察策略的应用率或器官保存率也会成为研究终点，这也将成为该领域临床研究理念的重要变革。
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