疼痛管理是肿瘤综合治疗的重要组成部分，可贯穿整个肿瘤治疗周期。充分的疼痛评估和管理，对于提高患者生活质量和生存时间至关重要。NCCN成人癌痛指南是癌痛患者疼痛管理、用药安全、不良反应处理等方面的重要参考资料。5月12日，在北京医学会疼痛委员会2024年第一次学术会议召开之际，医脉通特别邀请中国医学科学院肿瘤医院丛明华教授，就NCCN成人癌痛指南及癌痛管理相关话题分享真知灼见。丛明华教授详细介绍了临床中常用的癌痛治疗手段，分享了NCCN成人癌痛指南指导下的阿片类药物选择、滴定以及维持治疗。
专家简介
丛明华教授
医学博士，主任医师，北京协和医学院硕士研究生导师
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院综合科（兼急诊科）副主任（主持工作）
兼廊坊院区综合科主任
国家肿瘤急诊医学临床重点专科学科带头人
中国临床肿瘤学会肿瘤营养专委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤营养专委会秘书长
中国科协决策咨询首席专家
中国抗癌协会老年肿瘤专委会常务委员
北京抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会副主任委员
《肿瘤代谢与营养电子杂志》副主编
《肿瘤学杂志》《肿瘤综合治疗电子杂志》《Journal of nutritional oncology》《Chinese Clinical Oncology》编委
医脉通：请您介绍一下，目前临床中常用的癌痛治疗手段有哪些？
丛明华教授：
肿瘤患者癌痛的发生率非常高，在抗肿瘤治疗过程中，我们需要很好地控制癌痛，以提高患者的生活质量和抗肿瘤治疗的依从性。常用治疗手段包括三个方面：
第一，是肿瘤治疗，通过治疗肿瘤来缓解由肿瘤引起的疼痛。
第二，是药物治疗，在治疗肿瘤的同时或缺乏有效抗肿瘤治疗手段时，通过药物控制癌痛。药物治疗需遵循癌痛三阶梯止痛原则。
第三，是非药物治疗手段，包括介入治疗（如，神经阻滞）。
通过上述三个方面，全方位控制癌痛。
医脉通：请结合NCCN指南谈一谈，对于需要使用阿片类药物治疗的患者，如何进行药物选择、滴定以及维持治疗？
丛明华教授：
阿片类药物可分为弱阿片类药物和强阿片类药物。强阿片类药物种类繁多，包括吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼等，均已被NCCN指南推荐用于癌痛治疗。癌痛治疗需要遵循NCCN癌痛管理5A目标，最大程度控制患者疼痛，降低不良反应，合理使用癌痛治疗相关药物。
>知识卡片
癌痛管理“5A”目标：
1. 镇痛（优化镇痛）
2. 活动（优化日常生活活动）
3. 不良反应（尽可能减少药物不良反应）
4. 异常行为（监测异常药物使用行为）
5. 影响（疼痛和情绪之间的关系）
在选择药物时，首先我们需要通过对癌痛患者的全面评估，了解癌痛的发生原因和诱因、病理生理机制、发生过程和缓解因素等，进而为患者选择个体化的阿片类药物治疗方案。其次，不同患者对阿片类药物的耐受程度不同，因此需要通过滴定以确定适用于患者的最佳剂量。充分结合缓释阿片类药物和即释阿片类药物控制疼痛。在此基础上，还可以联合其他药物，例如非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、抗抑郁药物以及抗惊厥药物，进一步优化癌痛患者管理。
>综合癌痛评估
找出疼痛原因，确定最佳治疗方式
（节选自：NCCN成人癌痛临床实践指南[2023.V2]中文版）
医脉通：您认为，目前在临床癌痛管理方面有哪些困难和挑战？
丛明华教授：
目前，我国临床癌痛管理面临的困难主要有以下三个方面：
第一，基层医疗机构阿片类药物可及性较差。终末期肿瘤患者往往存在重度疼痛，但在基层医院阿片类药物可及性较差。因此，需要进一步提高县域以下医疗机构阿片类药物可及性，使患者有药可用。
第二，微创介入镇痛技术应用不足。随着抗肿瘤治疗手段的不断增加，很多患者可以实现长期带瘤生存，同时肿瘤所导致的疼痛也会持续存在。此外，终末期患者的癌痛往往难以控制。为了使患者达到NCCN癌痛管理5A目标，需要通过微创介入技术，以最小的药物剂量达到最佳的镇痛效果。因此，我们要持续推广微创介入镇痛技术。
第三，癌痛的继续教育有待进一步完善。近年来，虽然我国不断推广癌痛规范化诊疗，但仍有部分临床医务工作者不重视癌痛规范化管理，因此，我们需要进一步推动癌痛继续教育，提高临床医务工作者的癌痛规范化诊疗能力。
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