癌痛是肿瘤患者的主要症状之一，可能与肿瘤本身以及临床治疗（如化疗、放疗）等因素有关。疼痛控制与肿瘤患者生存期息息相关，未缓解的疼痛严重影响患者的生存质量。癌痛规范化诊疗是进一步提高我国癌痛管理水平、提高肿瘤患者诊疗效果和生存质量的重要措施。5月12日，在北京医学会疼痛委员会2024年第一次学术会议召开期间，医脉通特别邀请北京大学人民医院冯艺教授，就癌痛规范化管理及治疗进展等相关话题分享真知灼见。冯艺教授详细介绍了我国癌痛治疗现状以及在癌痛规范化管理中取得的进展，分享了癌痛规范化治疗经验和药物治疗新进展。

专家简介

冯艺教授

北京大学临床医学博士、教授、博士生导师

北京大学人民医院麻醉科，疼痛医学科主任

从事临床麻醉与疼痛诊疗，教学30余年

中华医学会疼痛学分会副主任委员

创伤与术后慢性疼痛学组长

中国医师协会麻醉分会常委

中国医师协会疼痛学分会常委

中国女医师协会疼痛专委会会长

医学参考报疼痛学专刊主编

北京市住院医师规范化培训委员会麻醉专委会主任委员

北京大学医学部麻醉学系主任

医脉通：癌痛控制与肿瘤患者的生存期息息相关，有效的镇痛治疗至关重要。请您谈一谈，我国癌痛治疗现状如何？

冯艺教授：

癌痛包括肿瘤本身引起的疼痛和肿瘤治疗引发的疼痛。因此，癌痛的治疗涉及多学科的肿瘤治疗和疼痛治疗两大团队，二者相辅相成。随着肿瘤治疗方案越来越多，肿瘤治疗相关疼痛占比越来越高。尽管我国已经在癌痛治疗方面开展了诸多工作，但仍然任重道远。

中国是世界第二人口大国，每年有400多万新发肿瘤患者。初诊肿瘤患者的癌痛发生率约为25%，而晚期肿瘤患者的癌痛发生率可达70%~80%。在肿瘤治疗过程中，手术治疗和放、化疗等均可引起疼痛，新的抗肿瘤治疗如内分泌治疗、免疫治疗等，也会伴有不同程度的疼痛。虽然很多肿瘤不可治愈，但越来越多患者可以实现带瘤生存，如何让患者实现“带瘤无痛生存”是摆在疼痛科专家和肿瘤科专家面前的重要问题。随着治疗新技术的涌现，新问题也在不断被发现，我们也一直在努力。

医脉通：目前我国在癌痛规范化治疗方面做了哪些工作？

冯艺教授：

所谓规范化，就是有规矩、可示范，是在证据支持下对患者进行有助于改善结局的治疗。目前，我国在政策层面对癌痛治疗给予了高度重视，国家质控中心已将癌痛规范化治疗作为质控的重要内容，并且提出了具体的质控指标。其次，我国从十几年前便开始引入美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，包括癌痛治疗。2018年，国家卫健委首次在国家层面颁布了癌痛规范化管理指南，使临床医生在进行癌痛诊疗时有证据可循，这是一个很大的进步。

之后，越来越多质控指标出现，为大家提供了培训的方向。越来越多的患者了解了癌痛的发生、预防和治疗相关的知识。专业人员也在不断接受癌痛规范化管理培训，包括三级医院的医生和基层医院的医生。

此外，国家越来越认识到药物可及性的重要性。在癌痛治疗过程中，止痛药，尤其是管制药，目前仍是癌痛的首选治疗药物。各级医疗机构也逐渐将临床用药相关的培训提上日程。

医脉通：临床上常用的癌痛治疗手有哪些？在癌痛规范化治疗中，有哪些注意事项？

冯艺教授：

早在1986年，世界卫生组织（WHO）便提出了癌症三阶梯止痛治疗原则，在最近的一次更新中，又增加了四阶梯治疗，综合了药物治疗（以阿片类药物为主）和介入治疗（包括神经调控和神经损毁等），这些措施对终末期或晚期肿瘤患者至关重要。

药物治疗在癌痛治疗过程中发挥了重要作用，阿片类药物是主要的治疗药物。国际上通过吗啡消耗量来评价一个国家对癌痛的重视程度和癌痛控制状况，目前，我国吗啡消耗量已较既往大幅增加，体现了癌痛管理的不断进步。

在癌痛规范化治疗中，需要特别注意评估的重要性。没有评估就没有治疗，评估对疼痛和癌痛患者至关重要。我国在质控管理过程中提出了疼痛评估的四大原则：常规、定量、全面和动态评估。随着癌症治疗的不断精进，可能会带来新的问题，因此动态评估至关重要。应依据评估结果，为患者制定动态的、个体化的治疗方案。

三阶梯止痛治疗并非完成一阶梯才能进入二阶梯，我认为从概念上讲“三阶梯”应称为“三阶段”。经过评估患者达到中重度疼痛时就有应用强效阿片药的指征。如果明确诊断有神经压迫时，首选治疗方案并非口服阿片类药物，而应该选择相应神经调控治疗方案。

值得注意的是，所有治疗均可能带来不同程度的并发症，在对患者进行以生活质量改善为目标的治疗时，需权衡不同治疗方案为患者带来的获益和风险。

医脉通：目前临床可用的镇痛药物能否满足癌痛治疗需求，还存在哪些未解决的问题？近年来镇痛药物研究成为一大热点，在癌痛治疗方面有哪些新的进展？

冯艺教授：

目前，临床可用的药物治疗方案仍无法满足癌痛治疗需求。现有癌痛治疗方案多为对症治疗，即减轻患者对伤害性刺激的感受或阻断伤害性刺激向中枢的传递。目前仍缺乏安全有效的治疗方案，阿片类药物虽然是首选的治疗药物，但并非最佳选择，几乎所有患者使用一定剂量阿片类药物后均会出现胃肠道反应，如食欲不振和便秘等，这些副作用严重影响患者生活质量和健康状况。此外，阿片类药物导致的头晕也会影响患者的正常活动或运动，不利于患者康复。对于神经压迫导致的疼痛或神经病理性疼痛患者，阿片类药物疗效欠佳，只能部分缓解疼痛。骨转移患者中，神经压迫所致疼痛以及炎性疼痛也不是阿片类药物的主要适应证。因此，尽管癌痛药物治疗已取得一定进展，但可选择的药物仍然有限。

随着医疗水平的提高，疼痛治疗的新药逐渐开始应用于临床，包括离子通道类药物和选择性阿片受体激动剂，但其在癌痛治疗中的优势尚不明确。目前全新的癌痛治疗药物进展较少，多为对现有阿片类药物的改良，使其在保留镇痛效果的同时减轻药物副作用。还有一部分药物为复合剂，在治疗疼痛的同时治疗副作用。此外，阿片类药物给药途径的改良或有助于癌痛缓解，包括经鞘内给药、鼻腔给药、经粘膜给药和经皮肤给药。如晚期或胃肠道肿瘤患者无法口服药物，制剂的改良对其治疗具有重要意义。

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