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癌痛是肿瘤患者尤其是中晚期患者常见的症状之一，常随着肿瘤的进展而加重。由于癌痛患者的个体差异，以及疼痛部位、程度、性质不同，单一的给药方式往往不能满足患者的镇痛需求。自控镇痛（PCA）作为一种“自我管理”的疼痛治疗技术，可有效缓解患者疼痛，减轻医护人员工作负担，近年来越来越多地被应用于癌痛治疗。12月14-15日，“县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目师资培训班”在北京盛大举行。值此之际，医脉通特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院陈元教授，就PCA技术使用规范、给药途径、镇痛药物选择、参数设定及相关进展等话题进行分享，以期为临床医生提供指导。

专家简介

陈元教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科主任医师

中国医师协会肿瘤医师分会常务委员

中国医师协会肿瘤多学科诊疗专委会委员

中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组副组长

中国医疗保健国际交流促进会常务理事

中国医促会肿瘤舒缓治疗学分会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

CSCO支持与康复治疗专家委员会常委

中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专委会常委

湖北省医师协会肿瘤医师分会副主委

湖北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员

湖北省临床肿瘤学会支持与康复治疗专家委员会主任委员

医脉通：患者自控镇痛（PCA）在临床中应用广泛，也常用于癌痛的治疗。请您简要介绍一下，什么是PCA？与传统给药方式相比，PCA有哪些优势？PCA的适应证有哪些？

陈元教授：

PCA技术是一种患者自控给药技术，可个体化且最大限度地由患者控制给药。PCA的优势包括：（1）起效较快；（2）如果给予基础剂量，血药浓度相对比较稳定；（3）毒副反应较口服药物药轻。

对于医护人员和患者，PCA都是一种非常好的给药模式：首先，PCA减轻了医务人员的工作量。医务人员可根据患者的疼痛程度和身体状况，给予基础剂量（背景剂量）和Bolus剂量，最后由患者控制给药，可以相对减轻医务人员工作量。第二，对于患者来说，一旦出现疼痛，患者可以通过PCA技术自行给药，即刻就会有药物给予。常规给药流程需要经过患者、护士、医生一系列操作，流程较长；而PCA给药流程明显减短，患者出现疼痛可即时自行镇痛，可以提高患者自身的安全感。

根据其特点，PCA的适应证包括：（1）用于重度癌痛，特别是难治性癌痛，在其他镇痛方式不能达到很好的疗效时，可以通过PCA技术减轻患者疼痛；（2）用于爆发痛患者，可以通过PCA技术快速减轻患者疼痛；（3）用于重度癌痛阿片类药物的快速滴定。众所周知，应将重度癌痛作为一种急症来进行处理，尽快帮患者缓解疼痛。PCA技术是一种非常好的滴定方式。另外，使用其他方式（包括口服、皮下等）疗效不佳的患者，也可以考虑进行PCA镇痛。

医脉通：镇痛药物的合理选择应用是保证镇痛效果的基础。请问，PCA的给药途径有哪些？如何选择PCA镇痛药物？

陈元教授：

PCA的给药途径主要包括静脉、皮下、鞘内、硬膜外腔，以及局部神经组织PCA。目前后一种应用相对较少，静脉和皮下PCA应用较多。对于肿瘤内科医生，经过学习和培训后，大部分都可以熟练掌握这两种方式。

在PCA镇痛药物的临床选择方面，理想PCA镇痛药物的特点包括以下几个方面：首先，起效快；第二，镇痛强度较强；第三，有效时间中等（太短，需要频繁用药；太长，不便于调整药物）；第四，代谢产物没有活性或生物作用；第五，耐受性良好。针对这些特点，一般临床使用较多的是吗啡一类的药物，包括吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼，都可以应用于PCA镇痛治疗。

医脉通：由于癌痛患者药物用量及不良反应等差异较大，给药需要进行个体化调整。请问，PCA治疗癌痛时，如何进行参数设定？在PCA滴定方面，有哪些新的进展或新的模式？

陈元教授：

一般使用PCA镇痛时，我们需要设定至少5个参数，包括负荷剂量、基础剂量（背景剂量）、Bolus剂量、锁定时间、最大剂量。

（1）负荷剂量，是PCA开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度，以便用药之后能够快速减轻患者疼痛。

（2）基础剂量（背景剂量），是单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；治疗汇总设定合适的基础剂量（背景剂量），在患者的整个过程中都可达到无痛效果。

（3）Bolus剂量，是患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；如果患者出现爆发痛，可以及时自控镇痛，减轻患者爆发痛的实际情况。

（4）锁定时间，即两次Bolus给药的时间间隔。例如，患者剧烈疼痛时，一次给药可能无法很快地减轻疼痛。如果此时患者连续按“自控按钮”，可能导致药物使用过量。因此，需要设定“自控按钮”的中间间隔有效时间，避免意外重复给药。

（5）最大剂量是出于安全用药的考虑，防止药物过量而设定的限制性参数。

现在，在药物滴定时也可以应用PCA技术。近年来，国内外的一些指南和规范中也谈到，静脉滴定中包括有PCA滴定。国内的相关研究结果也显示，应用PCA技术快速滴定的方式起到了非常好的作用。我们团队开展的一项探索PCA滴定和口服药物滴定之间的区别的随机对照研究，在今年6月份的美国临床肿瘤协会（ASCO）会议上发布了最新研究结果。研究结果显示，通过PCA滴定药物起效更快，并能达到相对更好的镇痛效果。另外，研究也发现，应用PCA技术快速滴定之后，转换为口服药物时，没有增加用药剂量，并且毒副反应没有明显增加。因此，我们认为，应用PCA技术进行快速滴定是一种非常好的滴定方法。

当然，我们在临床当中需要根据实际场景合理地应用PCA技术，例如可能给予负荷剂量联合基础剂量（背景剂量），或使用Bolus剂量，也可以只是PCA药物应用，或者基础剂量（背景剂量）联合Bolus剂量。根据我们的临床需求和目的，来决定如何选择PCA技术的组合方式，最终更好地解决患者的疼痛问题。

医脉通：您认为PCA能否充分满足当前癌痛的治疗需求？未来发展及应用前景如何？ 

陈元教授：

首先，PCA是癌痛治疗过程中的一个重要组成部分。既往PCA技术主要应用于术后镇痛。现在PCA技术在癌痛领域也得到广泛应用，这对于癌痛治疗来说是非常大的进步，解决了很多癌痛特别是难治性癌痛患者的用药问题。但PCA技术并不能解决所有的癌痛问题，还需要多学科协作，应用其他的治疗手段，例如介入治疗以及基础的口服阿片类药物治疗，来满足患者的镇痛需求。

我认为，口服阿片类药物治疗仍是癌痛治疗的基础，可能会解决70%~80%患者的疼痛问题。其余20%~30%的患者，应用口服药物无法达到理想的镇痛效果。此时，我们可以应用PCA技术来解决其中一部分问题；还有一部分问题可能需要通过介入治疗等其他的治疗方式来解决。

因此，PCA技术是一种非常好的镇痛方式，需要我们发扬光大。另外，今后我们应该加强科学研究，尽快积累经验和临床应用数据或证据，进一步推广PCA技术的合理应用，最终为患者带来更多获益。

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